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案例
一名51歲男性，患有急性髓性白血病（AML），並且有細胞遺傳學不利風險，使用常規誘導化療後首次完全緩解。他有一名HLA匹配的相關捐贈者（他的兄弟），他同意捐獻造血細胞用於同種異體移植。患者和供體均為巨細胞病毒（CMV）血清陽性。
問題
現今，接受異基因造血細胞移植（AHCT）的患者，預防CMV感染的最佳方法是什麼？
分析
追溯到最早的異基因造血細胞移植AHCT報告，CMV感染已被確定為最重要的併發症之一。特別是CMV感染性肺炎，由於其常常導致非常高的死亡率，而成為臨床最令人擔憂的障礙。
雖然近幾十年來，治療相關的CMV疾病所致不良後果發生率仍然很高，特別是CMV肺炎。 CMV血清陽性的AHCT受者的死亡率總體上高於CMV血清陰性患者，特別是來自無關或不匹配供者的移植; 如果供體是CMV血清反應陰性則風險更大。 此外，如果CMV再激活發生在移植後不到100天，接受者的非復發死亡率更高。因此，臨床治療應該使用預防CMV疾病發展的策略。目前的CMV預防策略有許多改進，包括新的，敏感的，快速的診斷測試; 承認風險因素; 和抗病毒預防策略的發展。
近三十年前，Joel D. Meyers博士及其同事 認識到CMV病毒血症是CMV疾病發展的重要危險因素。由於血液檢查結果顯著影響患者治療，因此引入了基於快速診斷測試的搶先治療的概念。滿足這些要求的第一個測試是所謂的「貝殼小瓶培養」。在一項具有裡程碑意義的研究中，James M. Goodrich博士及其同事6 表明通過使用該測試作為引入抗病毒治療的指南，可以顯著降低臨床上顯著的CMV疾病的風險，從而提高總體存活率（OS）。今天，大多數中心對血液樣本使用定量聚合酶鏈反應（PCR）來監測患者並指導抗病毒治療的使用。通過這種策略，早期CMV疾病（在AHCT後的前100天內發展）的風險現在低於3％，並且由CMV疾病直接引起的死亡在大多數中心是罕見的，儘管AHCT後發生的疾病並不少見。
有哪些阻止CMV複製的選項？ 到目前為止，兩種最有效的抗病毒藥物是靜脈注射更昔洛韋和膦甲酸。
➤更昔洛韋
然而，這兩種藥物的使用受到相當大的不利影響的阻礙。在一項前瞻性，隨機，安慰劑對照研究中，使用更昔洛韋降低了CMV疾病的風險，但未能改善OS並且與中性粒細胞減少和細菌感染有關。 因此，更昔洛韋預防治療受到限制。沒有用foscarnet進行對照研究 - 已知這種藥物可引起明顯的血清電解質異常。其他充分研究的預防性選擇包括大劑量靜脈注射阿昔洛韋，口服伐昔洛韋和靜脈注射免疫球蛋白; 所有藥劑都被認為效果不佳。
➤萊特莫韋
另一方面，萊特莫韋是一種針對人CMV的高度特異性抗病毒劑，其通過抑制CMV終止酶複合物而具有獨特的作用機制。Francisco M. Marty博士及其同事14 最近報導了在CMV血清反應陽性的AHCT受者中進行的隨機，安慰劑對照的III期臨床試驗的結果，其中在HCT後第14周給予萊特莫韋。共有495名患者在隨機分組中檢測不到CMV DNA。在AHCT後第24周，只有37.5％的患者（325名中的122名）接受萊特莫韋預防，具有臨床顯著的CMV感染或主要終點事件，而安慰劑組為60.6％（170名中的103名; p <0.001）。總體而言，兩組不良事件的發生頻率和嚴重程度相似。在AHCT後48周，萊特莫韋受者的全因死亡率為20.9％，安慰劑受者為25.5％。該藥物也具有良好的耐受性，並且未顯示出對骨髓，腎臟或肝臟的毒性作用。
除了這些問題，處理CMV感染的經濟負擔也很重要。Christine Robin博士及其同事 報導，在CMV發作的情況下，AHCT的財務成本增加了25％至30％ - 這種差異可以通過適當使用預防性策略來減少。鑑於我們今天所知，萊特莫韋似乎是減少CMV對接受AHCT患者預後的長期鬥爭中的重要發展。
此外，萊特莫韋尚未在兒童或CMV血清反應陰性的受試者中進行過研究。
➤最佳方案建議
鑑於目前的方法，我們將使用萊特莫韋的抗病毒預防策略，用於CMV感染高風險的成年患者，而風險較低的患者和兒童可以使用目前的定量PCR和先發性抗病毒治療監測策略進行治療。
信源：
Optimal Management Approach to Prevent Cytomegalovirus Infection in Patients Undergoing Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation. Hematologist.March-April 2018
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