家在貴州的42歲青年男性患者，不幸診斷為終末期心臟病，經心臟支架植入、安裝心臟起搏器、抗心衰等治療後均無明顯好轉，經評估後符合心臟移植手術，遂等待合適供體準備接受心臟移植手術。經過長時間的等待，他幸運地於2020年6月在浙江大學醫學院附屬第二醫院完成了心臟移植手術。
手術後恢復良好，術後1周從監護室轉出到了普通病房，一般情況良好，胃口明顯好轉，精神狀態逐日好轉，無感染、排異反應等。
術後2周即將出院時，患者突發高熱，最高體溫達39.2℃，無咳嗽咳痰、胸悶乏力、尿頻尿痛、頭暈頭痛等不適。血壓130/80mmHg，RR 18bpm, HR 96bpm, SpO2 99%。肺部、腹部及神經系統未見明顯異常。
實驗室檢查：
血液檢查示白細胞計數12.9×10^9/L↑、單核細胞絕對值0.22×10^9/L、中性粒細胞絕對值12.33×10^9/L↑、單核細胞百分比1.7%↓、中性粒細胞百分比95.6%↑，降鈣素原0.87ng/mL↑，C-反應蛋白35.8mg/L↑。
血液隱球菌抗原檢測：陰性。
尿培養細菌、真菌培養未生長。
痰培養均未見細菌真菌。
新冠、甲乙流檢測均陰性。
真菌麴黴半乳甘露聚糖(GM)陰性、真菌1-3-β-D葡聚糖(G)<10pg/ml。
纖支鏡檢查未見明顯異常，肺泡灌洗液培養陰性。
CT(胸部)檢查提示：左肺下葉炎症；心包少許積液、積氣，較前相仿，建議複查（圖1）。
臨床初步診斷：
心臟移植術後肺部感染？
考慮患者心臟移植術後不明原因發熱，立即予泰能抗感染、伏立康唑抗真菌、更昔洛韋抗病毒治療，同時降低抗排異藥物強度，適當補液。
3天後患者體溫仍反覆，稍有氣急，餘無明顯不適。血壓120/70mmHg，RR 19bpm, HR 88bpm, SpO2 97%。實驗室檢查：C-反應蛋白84.8mg/L↑、白細胞計數12.4×10^9/L↑、淋巴細胞絕對值0.36×10^9/L↓、單核細胞絕對值0.10×10^9/L↓、中性粒細胞絕對值11.64×10^9/L↑、淋巴細胞百分比2.9%↓、單核細胞百分比0.8%↓、中性粒細胞百分比93.9%↑、降鈣素原1.86ng/mL↑。
嗜肺軍團菌抗體IgM陰性、肺炎支原體抗體IgM陰性、立克次體抗體IgM陰性、肺炎衣原體抗體IgM陰性、腺病毒抗體IgM陰性、呼吸道合胞病毒IgM陰性、流感病毒A抗體IgM陰性、流感病毒B抗體IgM陰性、副流感病毒抗體IgM陰性。
巨細胞（HCMV/尿）病毒DNA巨細胞病毒核酸：陰性正常。
結核感染T細胞（周一至周四上午10點前抽血）TSPOT結論：陰性正常。
CT(胸部)檢查提示：兩肺廣泛炎症滲出，較前明顯進展，建議治療後複查（圖2）。
予完善肺泡灌洗液及血液宏基因測序，以明確病原。
患者仍不明原因感染，考慮移植後免疫抑制，條件致病菌感染可能，停用泰能，繼續伏立康唑抗真菌、更昔洛韋抗病毒，同時改用斯沃、左氧氟沙星、SMZ等抗感染。甲強龍應用以改善肺部滲出，停用其他抗排異藥物。
肺泡灌洗液樣本宏基因組測序（mNGS）檢出剛地弓形蟲reads數15100條（圖3），血液樣本mNGS檢出剛地弓形蟲reads數5004條（圖4）。不同樣本類型的mNGS都檢出剛地弓形蟲，更加明確引起感染的病原微生物。
治療上予阿奇黴素聯合SMZ抗蟲治療，同時更昔洛韋抗病毒、人免疫球蛋白應用。
起病6天後患者氣急症狀明顯，活動後為著，吸氧下SpO2僅92%，需改用面罩吸氧。
血、痰、尿培養均顯示陰性。
同時複查胸部CT示兩肺散在片狀磨玻璃影及小結節影，較前片明顯進展，合併肺水腫待排，建議治療後複查；心臟飽滿，心包少量積液，請結合臨床（圖5）。考慮患者病情加重，需行氣管插管機械輔助呼吸可能，予轉ICU進一步治療。
起病9天後複查胸部CT示兩肺片狀磨玻璃影進一步加重。（圖6）
此後患者體溫逐漸恢復正常，但氣急症狀仍明顯，面罩吸氧下SpO2維持在92-96%。複查胸部CT提示兩肺散在片狀磨玻璃影及小結節影明顯好轉（圖7）。病程中白細胞、C-反應蛋白、降鈣素原的變化趨勢分別如圖8、9、10所示。
起病後12天患者氣急症狀逐漸改善，鼻導管吸氧下SpO2維持在96-99%。起病後18天患者轉回普通病房進一步治療。起病後22天複查胸部CT提示兩肺散在片狀磨玻璃影及小結節影逐漸好轉（圖11）。
弓形蟲是一類普遍存在的寄生蟲，能夠寄生到許多種宿主的不同部位，是一種細胞內寄生原蟲。弓形蟲為人獸共患性寄生原蟲，能夠感染幾乎所有的溫血動物，是引起人和動物流產的一個重要致病因素。弓形蟲感染人和動物常呈隱性，主要引起流產、死胎、先天畸形等嚴重疾病，對免疫力低下或缺陷的患者危害很大。全球有30%的人口可能感染了弓形蟲，我國約為7.9%，多數屬隱性感染。
弓形蟲是一類機會致病寄生蟲。一般情況下，人感染弓形蟲後無明顯症狀，但是免疫力低下或患免疫功能缺陷病時，較易繼發弓形蟲感染。因此，器官移植、癌症等免疫下降和愛滋病患者易感染弓形蟲。弓形蟲是一類重要的水源性和食源性專性細胞內寄生的寄生蟲，由弓形蟲感染引起的疾病稱為弓形蟲病。很多哺乳動物、雞群和其他鳥類成為本病關鍵的傳染源，經水和肉品傳播，可引起人類群體感染。在弓形蟲病的自然傳播途徑中貓擁有重要的地位。
弓形蟲可經黏膜和損傷皮膚進入人體。弓形蟲可在胃腸道內侵入血管、淋巴管，進入肺、心、腦等器官，借其前部的類錐體及棒狀體的作用，侵犯人體各種有核細胞。弓形蟲病病情輕重不一，淋巴結腫大在免疫功能正常的患者中最為多見，免疫缺陷者如器官移植後、AIDS 和惡性腫瘤患者等常有顯著全身症狀如高熱、全身疼痛、嘔吐甚至合併肺炎、腦炎、心肌炎等，最嚴重可導致死亡。
本例患者心臟移植術後突發不明原因高熱，常規病原學檢查均無陽性發現，經驗性抗感染治療無明顯效果，給臨床工作帶來了極大的困擾。後經mNGS快速明確了剛地弓形蟲為致病病原。由於及時診斷，患者得到有效治療，並迅速康復。mNGS是一種新的診斷技術，能準確、快速地輔助診剛地弓形蟲病，是診斷剛地弓形早病的重要工具。
弓形蟲病檢測方法有很多。病原學檢測仍是確診弓形蟲病最可靠的方法，但其檢出率低。血清學診斷可用於現場檢測，可檢測血清中抗體及循環抗原。但是血清學診斷不適用於免疫抑制患者，易出現假陽性。現代mNGS方法，可檢測病原體的核酸，準確可靠，彌補了血清學診斷的不足。
[1] 韓梅,吳寒.我國弓形蟲病研究進展[J].醫學信息,2018,31(2):33-36.DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.12.
[2] 馮嘉軒,趙永坤,孟繁平等.弓形蟲病診斷方法研究進展[J].傳染病信息,2016,29(3):139-143.DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2016.03.004.
[3] 姚娜,龔靜芝,範益敏等.弓形蟲病治療藥物的研究進展[J].中國畜牧獸醫,2020,47(4):1250-1257.DOI:10.16431/j.cnki.1671-7236.2020.04.032.
作者：段群軍
浙江大學醫學院附屬第二醫院 心臟大血管外科