腦卒中救治「黃金3小時」 要靠標準化診療搶時間
本報記者 張佳星
兩個「70%」，讓腦卒中(即中風)令人聞風喪膽：首次發病患者中存活率70%，存活患者中又有70%的致殘率。
腦卒中是名副其實的「狠角色」，卻並不是難纏的角色，對於發病率較高的缺血性腦卒中來說，它不屬於疑難雜症，時間和規範治療是「良方」，黃金3—4.5小時內溶栓成功患者大多可恢復正常。
「最近幾年我國通過卒中救治1小時圈的建設、臨床路徑規範化的建設，卒中醫療質量顯著改進，但挑戰仍存。」近日，中國卒中學會第五次年會召開，首都醫科大學附屬北京天壇醫院教授王擁軍表示，「中國卒中醫療質量和可及性指數低，東西地域差異顯著，腦血管醫療質量存在『短板』。」
《柳葉刀》評估國人終身卒中風險最高
「在關於卒中風險研究的21個全球疾病負擔研究區域中，東亞風險最高，其次為中歐和東歐。中國人群總體的終身卒中風險高達39.3%，在同項比較中居於全球首位。」王擁軍表示，2018年，《柳葉刀》評估了195個國家中25歲以上人群的卒中終生風險，中國人群風險居首。
《中國腦卒中防治報告2018》顯示，2005—2016年期間，中國腦卒中發病人群中年齡70歲以下的患者比例持續增加，腦卒中呈現逐漸年輕化的趨勢。我國腦卒中40—74歲居民首次腦卒中標化發病率平均每年增長8.3%，40歲以上腦卒中患者2018年高達1242萬。首次發病之後的復發率也居高不下。據統計，首次腦卒中後1年的復發率高達17.1%。
腦卒中又叫「腦血管意外」，是由於腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起的，包括缺血性和出血性卒中。目前，許多醫院在急救上還是按照就急、就近、就家屬意願的原則轉運患者。
事實上，如果按照醫院傳統的流程，掛號、診斷、劃價、繳費、取藥、手術……人們將永遠跑不贏腦卒中對大腦的損傷速度。這一速度一度被認為是每秒190萬個腦細胞的調令。因此，傳統的治療方式用於急性卒中患者，常常延誤寶貴的救治時間，結果有癱瘓的，更有不少死亡的。還有的醫院即使規模很大，但對中風救治不擅長，可能會在救治效果上大打折扣。
醫學的進步正不斷拓寬著腦卒中救治的時間窗口。從3小時到3—4.5小時，再到6小時。在2018年，兩個關於機械取栓的臨床研究進一步將時間窗口從6小時突破至24小時。也就是說，腦卒中24小時內在醫院得到得當的救治，或許會被救治成功。醫療質量的控制和標準化是縮短時間的最有效路徑之一。
臨床規範診療是關鍵
「針對腦卒中的治療與防控，建立統一的診療質控標準尤為重要。」王擁軍介紹，衛健委相關文件指出，腦卒中早期篩查和規範診療專業性較強，要成立專門的臨床規範診療和醫療質量控制專家組。
在工業生產中，質量控制意味著一致性和規模化。但在醫療領域則複雜得多，每個人的身體狀況不同，不同時間的生命指徵又不同，如何來確定比「心肺復甦術」複雜數倍的卒中救治標準呢？
2018年2月，美國心臟協會/美國卒中協會發布了急性缺血性卒中患者早期管理指南，明確了美國對醫療質量的推薦。但證據來源於1個或多個設計比較好的非隨機對照試驗、觀察試驗或者註冊試驗，沒有標準的隨機對照試驗去支持醫療質量改進而改善預後。
「國際上也一直在尋找這樣的幹預證據，直到2018年中國發表了第一個幹預研究。」王擁軍介紹，這一被稱為「金橋工程」的研究結果發表在JAMA雜誌上，是一項整群隨機對照研究。
研究者中國卒中研究網絡的560家單位隨機選取40家醫院，20家接受標準化的多重幹預措施，另外20家醫院接受常規醫療。每個月對幹預的九項指標進行醫療質量反饋，其中包括有四個急性期指標，五個出院指標。結果顯示，與對照組醫院相比，幹預組復發率降低26%，致殘率降低28%。
這不僅意味著醫療質量改進大大減少了患者的復發和致殘，同時探索出包括臨床路徑、標準操作流程、專職質控人員和醫療質量持續反饋等治療標準。「醫療質量改進第一次有了循證醫學的支持證據。」王擁軍說。
醫療質量控制的「最後一公裡」這樣走
質量控制的「最後一公裡」也是最關鍵的一步。落實臨床標準，在以往的實踐中，多通過臨床指南和醫療路徑控制推進。
例如，從救護車接到患者開始，就進行初步診斷，提前將患者的相關信息發送到醫院；通過標準的醫療路徑管理，將每個步驟固定化，並嚴格限定時間，提高醫療服務的質量……部分醫院通過標準化的路徑將DNT(患者入院到溶栓開始的時間)從兩個小時壓減到20分鐘，2018年3月全國高級卒中中心DNT中位數為55分鐘。
「來的時候醫生已在等候，醫生護士一路小跑，錢也沒交就上手術臺」的情景在專業醫院是「規定動作」。但在基層醫院，這樣的「規定動作」難以照搬執行。
「中國第一個缺血性卒中的醫療質量關鍵績效指標標準，共有13項指標。」國家神經系統疾病臨床醫學研究中心質量研究部主任李子孝介紹，對於這一指標的執行力北上廣等城市遠高於東北、西北等地區。「這個現狀引發我們思考：怎樣讓更多的優質資源下沉到基層，讓更多基層醫院擁有北上廣醫院的治療水平。」
當培訓、檢查等方法表現乏力，國家神經系統疾病臨床醫學研究中心選用了最有執行力的方法——複製。
這不是簡單的複製。「每個人的腦袋大小不一樣，重量不一樣，血管分布也不一樣，所以直接扣用標準模板會產生極大偏差。」王擁軍說，他們設計的「天澤」系統通過超算學習的方式再配準之後，能夠獲得每一根血管都能夠與患者準確匹配的模板，技術含量非常高。
「我們設計『天澤』的初衷，是希望能夠把國家神經系統疾病臨床醫學研究中心的腦血管病診療經驗，變成能夠無限傳播、精準匹配的載體。」李子孝說，在天壇醫院的神經影像研究中心，臨床大夫、影像處理工程師、影像後處理工程師共同協作把臨床經驗變為人工智慧的語言。
「未來，我們會開展金橋工程的新階段研究。」王擁軍說，新的隨機對照試驗將選取一定樣本量的腦卒中患者，在其診療全過程，將是否使用「天澤」腦血管病診斷輔助決策系統設為對照變量，設置幹預組和對照組，對比兩者的治癒率、致殘率與復發率等臨床數據。
「我們會在覆蓋395家醫院的全國神經系統基本專科醫聯體中安裝這個系統，基本覆蓋了所有的省市自治區的三級以上的城市醫院和部分基層醫院。」王擁軍說，團隊希望將系統安裝到每個基層醫院，但考慮到有些偏遠地區的醫院可能缺乏安裝條件，國家中心會提供遠程登錄的方式，使得基層醫院得到遠程支援。