異基因造血幹細胞移植是血液系統疾病的重要治療方法，既往也是惡性血液腫瘤患者的終極治療選擇。近年來，隨著免疫治療和靶向治療的層出不窮，無論是異基因造血幹細胞移植，還是免疫治療、靶向治療，都不再是惡性血液腫瘤患者的終極治療選擇，這就為難治復發的患者提供了更多的治療選擇。
B 急淋二次移植，如何達到深度緩解？
患者男性，32 歲，既往史、個人史、出生史和家族史均無特殊。2017 年 3 月無明顯誘因出現發熱、全身乏力和面色蒼白就診於香港親王醫院，根據骨髓 MICM 診斷為急性 B 淋巴細胞白血病，給予誘導治療後緩解，後鞏固治療數療程，並行顱腦放療 20 次。2017 年 12 月複查骨髓形態幼稚淋巴細胞佔 29%，考慮本病復發。給予化療後再次達到緩解，後鞏固強化。2018 年 4 月再次復發，骨髓形態幼稚淋巴細胞佔 90.5%，流式提示表達 CD19，融合基因陰性，基因突變 TP53 和 KRAS 陽性，染色體複雜異位。2018 年 5 月回輸 CD19-CART，複查骨髓完全緩解，染色體轉為正常核型。
01 一波三折：第一次移植後再次復發
2018 年 7 月患者在香港某院進行了同胞相合異基因造血幹細胞移植（妹供兄，HLA 10/10，血型 O 供 O）。不幸的是，移植後 3 個月血液學全面復發，骨髓形態幼稚淋巴細胞佔 60%。整個治療過程中，患者腦脊液檢查未見異常。
02 再次出發：二次移植
患者於 2018 年 11 月首次入住高博醫療集團。骨髓 MICM：形態可見原始及幼稚淋巴細胞佔 61.5%；流式表達 CD22，不表達 CD19；染色體異常核型；339 種基因突變篩到 TP53、KRAS、CHEK2 和 SETD2 突變；腦脊液檢查沒有異常。2019 年 1 月給予人源化 CD22-CART 細胞治療，兩周後複查骨髓完全緩解。患者同時做了腫瘤基因全外顯子深度測序。同時對第一次移植供者行了 700 種遺傳易感基因檢測，提示存在免疫缺陷，建議患者行二次移植。
2019 年 2 月患者行非血緣異基因造血幹細胞移植，二次移植的預處理方案是 BU/FLU 方案，過程順利，移植後 2 周白細胞和血小板相繼植活。移植後+1 月、+2 月、+3 月複查骨穿提示本病完全緩解。因患者攜帶 TP53 突變，+3 月給予奧拉帕利預防復發。目前移植後一年半，病情穩定持續緩解，骨髓和外周血嵌合率均為完全供者型。
病例啟示：get 3 個關鍵點
首先是供者選擇；第二是二次移植；第三是 TP53 突變的維持治療。分享如下：
01 供者選擇很重要，免疫缺陷要避免
血液腫瘤的發生與遺傳易感性和外界環境密切相關。高博醫療集團移植前常規對患者進行 700 種血液和免疫系統疾病相關遺傳易感基因檢測。我們對 170 例異基因移植患者進行遺傳易感基因分析，發現患者攜帶免疫缺陷相關基因數範圍在 1～7 個，平均數 2.3 個。同時對 300 餘例健康對照分析，攜帶免疫缺陷相關遺傳易感基因頻率較低。
該例患者第一次入院時對其供者進行了 700 種遺傳易感基因分析，發現其在一類具有明確致病性的基因中攜帶 1 個免疫缺陷相關基因，在二類預測可能有害的基因變異中攜帶 5 個免疫缺陷相關基因，也就是說健康供者本身就攜帶 6 個相關免疫缺陷基因，提示供者自身免疫原性較弱，不能起到很好的免疫監視作用。這可能也是患者移植後 3 個月出現早期血液學全面復發的主要原因。這同時也提示了供者選擇的重要性。
02 二次移植，這 3 點需要重視
對於常規 Allo-HSCT 後復發的治療，一般是減停免疫抑制劑、幹擾素、化療、DLI、CAR-T、靶向治療以及二次移植。Biol Blood Marrow Transplant 的一篇文獻報導了急淋二次移植的結果：DFS 20-30%，復發率 40%，移植相關死亡 20-30%，OS 40% 左右。該文獻認為是否更換供者並不影響移植的結果。對於二次移植預後良好的因素是：第一次移植後晚期復發、二次移植前完全緩解狀態、兩次移植間隔大於 1 年，患者一般狀態好。
現將高博醫療集團二次移植的結果分享一下。
從 2018 年 4 月到 2020 年 6 月，共入組 25 例二次移植患者，中位年齡 24 歲，移植前疾病診斷：ALL 12 例，AML 9 例，MDS 3 例，NHL 1 例。移植前的疾病狀態：CR 15 例，NR 10 例。二次移植的間隔中位時間 22 個月。對於所有患者均更換供者，從 HLA 配型、造血和免疫系統全面篩查以及遺傳易感基因篩查，多角度多參數更精細地選擇供者。
隨訪截止到 2020 年 7 月 31 號，中位隨訪 14 個月。結果顯示，一年 DFS 76%，OS 88%，移植相關死亡 4%。7 例復發，有 1 例 ALL 復發後給予 BiTE 後達到 CR，1 例 ALL 和 1 例 MDS 化療後達 CR。可以看出，挽救性移植復發率比較高，15 例 CR 患者中 2 例復發，10 例 NR 患者中 5 例復發。
對比高博醫療集團的結果和文獻報導結果，文獻認為是否更換供者對於移植的結果沒有差異，但他們認為，供者選擇對於移植的結果是很重要的因素，除了配型、造血和免疫系統篩查，攜帶較少的遺傳易感基因變異非常重要。這種多角度多參數的供者選擇方案也是我們二次移植結果較好的原因；另外，採用減低毒性的清髓預處理方案，個體化治療，並在移植後給予靶向藥物維持治療對於二次移植的結果也非常重要。
03TP53 突變的維持治療——「合成致死」理念
高博醫療集團病人常規進行 339 種基因突變的檢測，目的是篩選靶向藥物進行維持治療。該患者行腫瘤基因全外顯子深度測序，檢測到 TP53 突變、KRAS 突變，SETD2 突變和 CHEK2 突變。大量文獻顯示攜帶 TP53 突變提示預後不良。德國的一項隊列研究分析了 2272 例 AML 攜帶 17p (p53）缺失患者的預後。結果提示複雜染色體核型伴 P53 缺失的患者幾乎在兩年之後全軍覆沒。義大利的一項研究分析了 171 例成人 ph（-）ALL 患者攜帶 TP53 突變的預後，顯示 TP53 突變復發率高達 93%，DFS 和 OS 低至 7%，可見攜帶 TP53 突變預後非常差，其維持治療也愈發艱難與重要。
正常情況下，p53 跟 MDM2 的負反饋維持著機體內環境的平衡與穩定。但該患者 TP53 基因的 282、273 和 245 這 3 個發生突變的位點位於保守區域，是 DNA 結合部位，影響了 DNA 的功能。DNA 在細胞中不斷發生損傷的同時也不斷進行修復。通常 DNA 損傷的類型包括單鏈斷裂和雙鏈斷裂，單鏈斷裂主要通過鹼基切除修復，涉及 PARP 蛋白（PARP 蛋白是細胞中一種重要的 DNA 單鏈修復蛋白）來完成修復；雙鏈斷裂主要通過同源重組修復，涉及 BRCA 和 CHEK 等蛋白來完成修復，當其中任何一個出現突變後，都會使同源重組修復出現障礙。
「合成致死」是一種新的癌症治療理念，是指同時改變兩種基因或蛋白質會導致細胞死亡，而單獨改變其中任何一個基因/蛋白質都不會發生細胞死亡。DNA 損傷的時候，對於正常細胞和腫瘤細胞本身都是有 A、B 通路來修復。該患者存在 CHEK2 突變，即同源重組修復存在內源性缺陷，所以其 A 通路已經斷裂。我們再外源性地阻斷其 B 通路，使得腫瘤細胞 A、B 通路同時受到阻斷，將會導致腫瘤細胞死亡。而對於正常細胞來說，A 通路沒有受到抑制，細胞仍然存活。在發現患者 CHEK2 基因突變時，我們巧妙的應用合成致死的理念，給予奧拉帕利（PARP 蛋白的抑制劑）使 PARP 蛋白無法參與到 DNA 的損傷修復中，導致腫瘤細胞出現合成致死，而達到治療的目的。
探索新的治療方法和模式，高博醫療集團一直在路上
正如文中這位患者，一次移植後失敗，給予 CAR-T 後緩解，因供者存在免疫缺陷，更換供者進行了二次移植，獲得新生。目前二次移植後一年半，病情穩定，持續緩解，增強了我們對於這類復發難治惡性血液腫瘤患者治療的信心。對於復發難治患者，移植後面臨的最主要問題還是如何預防復發，高博醫療集團正是通過合成致死的癌症治療理念，使患者達到持續、長期、深度的緩解。對於新的治療方式和模式的探索，一直在路上！
圖源：站酷海洛
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