食管癌是世界上發病率和死亡率都很高的一種惡性腫瘤，目前主要的治療手段是手術、化療與放療。
隨著靶向治療和免疫治療的興起，食管癌的治療也邁向了精準醫學的康莊大道，今天這篇文章將系統梳理食管癌的研究進展。
一、不同的食管癌亞型與不同的治療措施
食管癌有兩種最為常見的組織學亞型，分別為食管腺癌（英文簡寫EAC）和食管鱗狀細胞癌（英文簡寫ESCC）。
吸菸、飲酒和ALDH2基因突變是導致食管鱗狀細胞癌的主要原因，而肥胖和巴雷特食管是食管腺癌的主要原因。
這兩種主要亞型的治療措施是不同的，很多藥物臨床試驗入組前，也需要明確患者究竟屬於哪一種亞型。切忌直接照搬使用，尤其是沒有循證醫學證據，直接將其他腫瘤類型的藥物搬到食管癌上來使用。
食管癌發病隱匿，很多患者在確診為食管癌時已經是晚期了。今天這篇文章主要歸納晚期食管癌的治療。
食管鱗狀細胞癌與食管腺癌的一線治療手段仍是化療，主要的治療方案是5-氟尿嘧啶或卡培他濱聯合順鉑或奧沙利鉑。
食管癌對化療比較敏感，有比較好的腫瘤病灶縮小和局部控制率。
上圖為食管癌一線治療的化療方案，單藥適用於身體狀況不好的患者，最為常用的是雙藥及三藥方案。
客觀上，放化療仍然是食管癌一線治療的基礎手段，新興的靶向和免疫治療聯合傳統的放化療，可以達到更好的治療效果，尤其是能調動人體免疫獲得對食管癌的長期控制。
二、食管癌的藥物靶點和靶向藥物
目前已經證實靶向治療在食管癌治療中具有重要作用，比較典型的藥物包含針對EGFR靶點的西妥昔單抗（愛必妥），針對血管內皮生長因子VEGF靶點的貝伐單抗。
如上圖，食管癌的藥物靶點主要集中在EGFR、HER2、VEGFR、MET等。但實際獲批的藥物並不是很多，使用這些藥物所需的條件如下：
曲妥珠單抗針對HER2蛋白高表達的食管癌，需要免疫組化檢測組織樣本，HER2為高表達。具體使用的時候需要與化療聯合。
雷莫盧單抗針對血管內皮生長因子受體，一般無需通過基因測序來驗證VEGFR的表達或擴增。使用的時候需要與化療聯合。
帕博利珠單抗獲批用於PD-L1高表達（CPS≥10%）的晚期食管鱗狀細胞癌的二線治療，也就是一線標準治療後進展的食管鱗狀細胞癌可在二線單藥使用K藥進行治療。對於PD-L1高表達（CPS≥1%）的食管腺癌則是獲批了三線的適應症。
納武利尤單抗在日本獲批用於食管鱗狀細胞癌的二線治療，即一線治療耐藥之後使用納武利尤單抗單藥治療比二線化療獲益更好。
上圖為食管癌的一些臨床試驗，列舉了相應藥物、針對靶點和臨床試驗數據。有的藥物目前還未獲批應用到所謂的指南上。
總體而言，提升幅度不是特別大，但至少有了一定的突破。
三、食管癌的基因突變都有哪些？
基因檢測是一種工具，但現在有被過度使用的趨勢。很多腫瘤患者沒必要做一個含幾百個基因的全套檢查。
上圖是食管腺癌和食管鱗狀細胞癌的主要基因突變及其頻率，也就是使用組織樣板檢測基因突變基本上都跑不出上面的範圍。
我們結合上面部分內容可以看出，目前基於這些基因突變位點的靶向藥物並不多。PD-L1、HER2蛋白表達可以使用免疫組化的方式檢測，微衛星不穩定性MSI可以使用PCR的方式檢測，費用都不高。
筆者對於食管癌患者的基因檢測持保留態度，想詳細交流的朋友推薦到癌度APP的基因檢測群組就這一問題進行探究。
四、啟示及展望
經過對最新的文獻資料進行系統梳理，可以看出食管癌的靶向和免疫治療仍有一段很長的路。
目前一線治療還做不到完全摒棄化療或放療，靶向治療主要通過一些免疫組化檢測指標，判斷藥物的適應性，且需要和化療聯合。
免疫治療目前已經攻克到二線治療。儘管二線治療單藥PD-1用於傳統的二線化療。
如何提升治療應答率？讓起效的患者能減緩耐藥，增加生存期，如將放療等治療聯合應用上去是否會更好，這些問題都將會在後面探討。歡迎關注腫瘤藥訊。
總之，根據患者基因和分子分型，使用合適的藥物進行聯合治療是趨勢，食管癌也應如此。
參考出處
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