十二指腸乳頭旁憩室的手術治療

2020-12-05 醫脈通

       75%的十二指腸憩室是十二指腸乳頭旁憩室，由憩室引起的臨床症狀經內科治療無效或合併有胰膽疾病時需要手術治療。對十二指腸乳頭旁憩室的手術要嚴格掌握適應證。手術方式的選擇取決於臨床表現及憩室的部位，膽汁或食物轉流手術比憩室切除更安全有效。

       手術指徵


       無症狀的憩室不需要治療，由憩室引起的臨床症狀經內科治療無效或合併嚴重併發症，需要手術治療。


       手術適應證有：（1）由憩室引起的消化道症狀經非手術治療無效者；（2）由憩室引起膽道、十二指腸、胰管梗阻；（3）X 線顯示或內鏡下憩室巨大，鋇劑在憩室內停留時間＞6 h；（4）由憩室引發反覆發作的胰腺炎；（5）由憩室引發膽道感染和膽管結石；（6）憩室有出血、壞疽及穿孔；（7）反覆的憩室炎症導致縮窄性十二指腸乳頭炎形成；（8）憩室癌變。


       外科手術方式及其注意事項


       手術方式取決於外科適應證還有憩室部位。Chandy 等將JPDD 分為鄰近乳頭型、乳頭邊緣型和乳頭內型3 型，這對臨床治療具有一定的指導意義。鄰近乳頭型憩室，憩室底部大，頸口小，容易出現食物瀦留引起憩室炎、出血或穿孔等併發症，行憩室切除或轉流手術效果較好。乳頭邊緣型憩室，憩室較小，食物瀦留少見，多無臨床症狀，一般不需特殊治療。乳頭內型憩室，常伴有反流性膽管炎、胰腺炎及膽管結石形成。此時切除憩室困難，手術容易引起膽總管和胰管開口處狹窄或者導致Oddi 括約肌功能喪失後的括約肌鬆弛，故該型手術的重點在於處理膽胰疾病，而不是以切除為目的和首選；相比之下，轉流手術更為安全有效。對乳頭內憩室，Greene 等將其歸屬於先天性膽管囊腫的第三型，即膽總管十二指腸壁內段憩室或擴張。


       JPDD 的手術方式主要包括憩室切除術和轉流手術，轉流手術又分為胃大部切除術和膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術。


       憩室切除術


       對於JPDD，憩室切除術僅適用於部分憩室較大、尋找較易的憩室。憩室切除術相對安全，適用於十二指腸降段外側的憩室，同樣也適用於憩室出血和穿孔的手術，早年的文獻報告該術式的死亡率和併發症發生率較高，近年來此類的文獻不多。在憩室切除術過程中常遇到的困難有：術中憩室尋找困難，難以發現和與正常腸壁難以甄別；切除難度大，如果完全切除有損傷膽胰管和引起十二指腸術後狹窄的可能。如果術中發現憩室深埋胰腺實質內，切除容易損傷膽管、胰管，擔心術後發生腸瘻及胰瘻等。故此時應放棄切除憩室而行轉流手術。如盲目切除憩室往往會導致嚴重的併發症，甚至導致死亡。術中不能確認膽管時，可以切開膽總管，置入探條作為指引；也可以聯合膽道鏡探查膽道。術中可以放置「T」管或一期縫合膽總管。憩室內翻縫合術雖然術式較簡單，但術後療效不肯定而且內翻後可能引起十二指腸梗阻和膽管梗阻，故不作推薦。


       胃大部切除術


       胃大部切除術Billroth Ⅱ式吻合，曠置十二指腸，防止食物進入憩室內瀦留而避免憩室炎症的反覆發作，從而使膽胰液引流通暢，有利於逆行性感染的控制。對於切除困難的乳頭旁憩室、多發性憩室，是一種安全常用的手術方式。該術式早年應用較多，據報導效果較好。近年的文獻報導減少，可能與手術適應證的掌握有關。因胃大部切除術後的併發症如反流性胃炎等，故有的學者提出十二指腸空腸吻合的十二指腸曠置術治療十二指腸憩室，治療十二指腸憩室的同時，保留胃和幽門完整性及其功能，減少了術後吻合口潰瘍和膽汁反流等併發症的發生，有利於防止殘胃癌的發生。


       膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術


       適用於膽囊結石、膽總管結石和Oddi 括約肌狹窄並存乳頭旁憩室者，此時如果不伴有胰腺和胰管狹窄的問題可以只針對膽道的問題進行處理，沒有必要切除憩室。膽囊切除術，膽總管空腸Roux-en-Y 吻合術是一種合理的術式選擇。JPDD 有時容易漏診遇到以下情況應考慮到十二指腸乳頭旁憩室存在的可能：（1）膽囊切除術後症狀仍存在，或反覆發作膽管炎而無殘留結石；（2）膽總管探查術後反覆發作膽總管結石、膽管炎；（3）反覆發作原因不明的膽道感染；（4）反覆發作的胰腺炎。選擇恰當的手術方式能夠避免膽腸疾病反覆發作。


       胰十二指腸切除術


       憩室癌變或壺腹周圍癌，憩室大出血或者穿孔後無法用簡單的常規手術解決；憩室切除、內翻等其他的手術後出現膽胰漏或梗阻等併發症可行胰十二指腸切除術。值得一提的是十二指腸憩室穿孔雖然罕見發生，但是最嚴重的併發症，病死率可達20%。主要原因可能是有時穿孔位於腹膜後，難以早期發現。手術方式選擇可以從憩室切除到胰十二指腸切除術。主要取決於憩室的部位和炎症的程度。


       內鏡治療


       對於十二指腸憩室出血，內鏡下治療止血具有安全、方便、迅速和副反應少等優點，是診治十二指腸憩室出血的首選方法。然而，對於大出血或者經內鏡治療後失敗者，應及時轉為手術治療。對於乳頭開口於憩室下緣的JPDD 合併膽總管結石病人，ERCP 嚴格控制切口範圍，是一種安全有效的治療方法。憩室穿孔經過非手術或內鏡治療也有有效的報告。（參考文獻略）

摘自：梁廷波,王亮,白雪莉.十二指腸乳頭旁憩室診治要點.中國實用外科雜誌.2013,33(5):377-378.

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