傷寒論學習筆記6

2021-02-12 古法育兒林波

第6條、太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發汗已,身灼熱者,名曰風溫。風溫之為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲;若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘛,若火燻之。一逆尚引日,再逆促命期。


首先,本條文句出現了不通順,雖然意義接近,但是還是覺得有必要訂正一下。尊崇陳遜齋先生訂正為「太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發汗已,身灼熱者,名曰風溫。風溫之為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,語言難出,小便不利。若被下者,直視,失溲;若被火者,微發黃色,若火燻之。劇則如驚癇,時瘛瘲。一逆尚引日,再逆促命期」。「若火燻之」一句當在「微發黃色」之下,文義方通。「小便不利」當在「語言難出」之後,口渴自汗,津傷小便不利當為常態。後文被下後「失溲」,更嚴重為小便不通,文意方為一致。

 

太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。

開篇「太陽病」三個字,很容易讓人誤解為太陽病提綱的脈浮、頭項僵痛、惡寒的三大症。這個「太陽病」的意思應該是診斷鑑別,是「有疑似太陽病的病例」,有點像太陽病。症狀呢是「發熱而渴,不惡寒」,這個就與前面的「或未發熱、或已發熱,必惡寒」相鑑別。溫病乃熱邪,故不惡寒,有發熱;耗散津液,故口渴;發熱為外熱,口渴為內熱,內外俱熱,是為溫病。這裡沒有提到是否汗出,結合後文的意思,這個應該是無汗。但是開篇「太陽病」,脈浮與頭項僵痛當為有之,否則也不會讓人誤解為太陽病而產生後文的發汗誤治。

傷寒論裡的「溫病」與後世的溫病不同,屬於廣義傷寒的一類。《難經》曰「傷寒有五,有中風,有傷寒,有溼溫,有熱病,有溫病。」《傷寒例》第2條「中而即病者,,名曰傷寒;不即病者,寒毒藏於肌膚,至春變為溫病。」這個與仲景的序言是一致的,《內經》雲「冬傷於寒,春必病溫」是也。這個在臨床當中也是存在的,風寒邪氣侵襲皮表,正氣不足,不能奮起抗邪,邪氣客於皮表,鬱積化熱。待立春節氣後,陽氣升發,祛邪外出,正邪相爭與肌腠,則發為溫病。後世有「伏邪致病論」,當是此語。不過這個也是體質虛弱的人才會如此,對照後文,其實就不是太陽病的溫病了,而是轉成了少陰之危相。我們說「實則太陽,虛則少陰」,此表裡之謂,內經云:「冬不藏精,春必病溫」是也。

 

若發汗已,身灼熱者,名曰風溫。

程郊倩所謂「冬時傷腎,則寒水被虧,是溫病源頭;誤治溫病而辛溫發散,是風溫源頭。風溫即溫病之變證,非溫病外又有風溫也。」溫病是一個大類,風溫是溫病的一種。風溫出現有兩種可能,第一種當為風熱邪氣所感,就是後世的風熱感冒,有汗出、不惡寒或微惡寒、發熱等主要症狀;第二種是溫病誤汗而來,也就是本條所講的原因「若發汗已」。仲景列溫病、風溫於太陽病,也是於傷寒、中風相鑑別。而且這個「名曰風溫」與前面的條文類似,暫時我們就把它成為「風溫」吧。1、依溫病誤汗而來;2、發汗所用皆風藥也;故名風溫。

此句接上句,溫病發汗已,溫病本來就是表裡俱熱,應辛涼解表,柯韻伯擬麻杏石甘湯最為對證。但出現判斷失誤,以為是太陽病,採用發汗的方法予以治療(言下之意或為麻黃湯),以熱助熱,以致於造成身體高燒如火灼狀,捫之烙手,就是風溫。

 

風溫之為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,語言難出,小便不利。

這個就是在詳細闡述風溫的症狀。首先是脈,陰陽俱浮,也就是寸關尺俱浮,輕取即得,此為邪熱充斥表裡,但因誤汗,陽氣趨表強作汗出,氣血趨表所致;氣血趨表,誤汗後肌腠疏鬆,故自汗出;邪熱聚於肌腠,津傷熱聚,氣隨熱耗,脾主肌肉,肉失所養故而身重;邪熱彌散,心藏神,心被熱逼,真陽被困,故神昏欲睡;肺與心均處上焦,氣血趨表趨上,邪熱上壅於肺,肺氣宣發不利,故鼻鼾;心開竅於舌,語言者,舌之動也,心陽被遏,肝主筋,熱盛筋縮,故語言難出。口渴津傷,並自汗出,則津液虧虛,氣血生化無源,故小便不利。

 

若被下者,直視,失溲;

溫病為熱症,應當辛涼解表,不當汗吐下。溫病本有口渴,此傷津液一也;若風溫自汗出,此傷津液二也;被下者,津竭於下,此傷津液三也。故津液不上承於目,故直視;津液無化源,則小便自閉不通。

按:梁龍華《傷寒論鉤沉與正誤》:「失溲並非小便失禁,而是小便不通」。

1、傷寒論內失溲與遺尿共存。第110條「太陽病二日,反躁,凡熨其背而大汗出,大熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發譫語,十餘日振憟,自下利者,此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔,欲失溲,足下惡風,大便硬,小便當數,而反不數及不多,大便已,頭卓然而痛,其人足心必熱,谷氣下流故也。」此條乃火逆證,「欲小便不得,反嘔,欲失溲,足下惡風,大便硬,小便當數,而反不數及不多」,此失溲當為小便不利或不通明矣。與遺尿二詞在一本書內共存,都表達「小便失禁」的意思,此於理不合。觀219條與本條和110條對照,熱盛神昏則遺尿,熱盛津竭則失溲,明矣。

    2、「溲」當名詞意指小便,當動詞意指撒尿,失溲為動賓詞組,不是名詞。失為動詞,放置在名詞前,即是失去了名詞所應該有的事物,當為「沒有小便」的意思。如《孟子》:失道者寡助。此之謂失其本心。

    3、臨床多見熱病晚期,小便不利或不通。

 

    若被火者,微發黃色,若火燻之;劇則如驚癇,時瘛瘲。

被火者,即用火攻,如火針,燒地臥灰,燒瓦熨背等,是古代的一種溫熱解表的一種治療方法,類似現在桑拿、汗蒸。但是這種方法非常容易造成大汗出,傷津液。

後面的兩段話是並列排比,一種是被火後的輕症,故曰「微」;一種是被火後的重症,故曰「劇」。

外火內攻,輕微者在皮表,皮表微發黃色,這個黃色不是黃疸,而是用火攻後,出現的血熱發黃現象。類似我們燒烤時燒灼皮肉而出焦黃、萎黃之色而已,後面特意註明「若火燻之」就是讓大家聯想一下燒烤後的皮肉是怎麼樣的?非常之形象吧。所以這句錯簡,「若火燻之」這句安排到這裡,天衣無縫。

劇則如驚癇,時瘛瘲。「驚癇」是病症名,不能拆開來說是驚與癇。指以昏不識人,四肢抽搐,目睛直視為主要症狀。此為熱盛生風之相。「瘛瘲」是指手足抽搐痙攣。「瘛」,收縮也,與拘攣、拘急之意相近,即筋脈拘急而縮;「瘲」,指舒伸,筋脈弛緩而伸。時「瘛瘲」,就是說經常性的手足伸縮交替,抽動不已。這個現象,就是《金匱要略》裡所說的「痙」病。有汗為柔痙,無汗為剛痙。這個就是熱邪傷津,津液損耗過甚,致使筋脈失於榮養時,經常會出現抽筋的現象。小兒的驚厥就常見熱盛生風和熱邪傷津這兩類。

 

一逆尚引日,再逆促命期。

這個一逆二逆,各家紛紜。有說先誤下後被火,是為一逆二逆;有說先誤汗為風溫是一逆,後面取下或被火為再逆。我覺得,這句話的意思就是告訴與強調在疾病的治療過程中,醫者當小心謹慎,如履薄冰,認真辨證,仔細診治。如果出現了某一次的誤治,則病患尚可挽救,多次誤治的話,那就是給病患贈送閻王爺的帖子了。

   

本條行文看似散亂,故成本在「若發汗」以下,析為別條。日人山田氏云:若發汗以下,王叔和所加,較之傷寒例,其偽至為明顯,況其曰灼熱,曰陰陽俱浮,曰一逆尚引日,再逆促命期,皆非仲景氏之辭氣乎。

但本條文對於溫病誤治以後的汗、下、火療等變證後的症狀,分析的較為透徹,此是功;搞混亂了溫病與風溫的關係,此乃過。

仲景論溫病非完全遵循內經的「冬傷於寒、冬不藏精,春必病溫」的觀點,創造性的提出了「發熱而渴,不惡寒者,為溫病。」這個觀點,延展了內經的思路,四時節氣,外感內傷,符合發熱而渴,不惡寒的症狀,都可以診斷為溫病。這個是仲景的一大貢獻。

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