改良的椅背復位法,使用肩關節復位器輔助復位。復位時患者坐位,一般不需要麻醉,將患肢外展腋窩搭於復位器(復位器高度可根據患者身高調節),肘關節伸直,前臂充分旋後,術者沿前臂軸線與地面40°角牽引,力量逐漸加大,同時可內收上臂以增加復位器的槓桿力,助手可扶住安置於椅背上的復位器給予對抗牽引(圖1)。復位成功後給予 Dugas氏位(圖2)固定2周。
圖1 肩關節脫位椅背復位法示意圖
圖2 肩關節脫位復位後固定外觀像
肩關節復位器(圖3)可放置於椅背處,軟性拱墊寬度約5~8cm,高度可調。
圖3 肩關節復位器
手拉足蹬法:患者仰臥於床,術者面對患者,或坐或站。將一足伸至患者腋下,用雙手握住患者前臂,持續牽引。牽引力不要中斷且逐漸加大牽引力,直到患者肩部肌肉放鬆,患肩會自動復位。
除非患者肩部肌肉極為強壯且脫位超過3~4天需給予麻醉(靜脈麻醉或高位臂叢阻滯麻醉)之外,一般不需要使用麻醉。關鍵在於耐心牽引,一般都能成功復位。(圖4)
圖4 肩關節脫位手拉足蹬法復位示意圖
肘關節脫位以後脫位為多見(伴有後外或後內側脫位)。
手法復位時患者仰臥位,一般不需要麻醉,兩助手分別握住患者上臂及前臂對抗牽引,術者應首先糾正側方的移位(如果先糾正前後的移位則容易造成復位失敗),一般側方移位主要向橈側移位,術者雙手拇指抵住外移的橈骨頭,餘雙手四指握住患肢肘部使向尺側推擠橈骨頭,當側方移位糾正時有明顯回納感(圖5)。
圖5 肘關節脫位糾正側方移位示意圖
肘關節後脫位的復位:兩助手分別握住患者上臂及腕部,對抗牽引,術者半蹲,兩拇指頂住尺骨鷹嘴,餘四指握於肘部肱骨遠端,用力的同時助手在維持遠端牽引的情況下逐漸屈曲前臂,使肘關節復位(圖6)。肘關節前脫位復位手法與之相反。手法復位成功後肘關節屈曲90°固定4周後行功能鍛鍊。
圖6 肘關節脫位糾正後移位示意圖
多見於1~4歲小兒,因為兒童肘關節的韌帶、肌肉、骨骼發育不完全,關節囊較鬆弛,當肘部伸直位受到牽拉,肘關節內負壓增加,將鬆弛的前關節囊及環狀韌帶吸入關節腔內,嵌於橈骨頭與肱骨小頭之間,橈骨頭向橈側移位,即形成半脫位。
臨床表現及診斷:有被他人牽拉史,肘部疼痛,患兒拒絕用患肢取物,並保持於半屈曲位。前臂呈旋前位。肘部無明顯腫脹,X線檢查多無明顯改變。
治療一般不需麻醉,手法復位即可。術者一手用拇指向後內方壓迫橈骨小頭,另一手持患手,將前臂旋後(按壓橈骨頭和前臂旋後同步進行),屈曲肘關節,可感到或聽到復位時的輕微彈響聲,疼痛立即消失,患肘功能恢復(圖7)。
圖7 橈骨小頭半脫位復位示意圖
髖關節脫位多為直接暴力所致,常見為後脫位,偶有前脫位和中心脫位。後脫位,前脫位也可合併髖臼骨折。
髖關節結構穩固,必須有強大的外力才能引起脫位。患者多為活動強度大的青壯年。一般分為前、後及中心脫位3種類型。脫位後股骨頭位於 Nelaton線(髂前上棘與坐骨結節連線)之前者為前脫位。
脫位於該線之後者為後脫位。股骨頭被擠向中線,衝破髖臼而進入骨盆者為中心脫位。3種類型中以後脫位(圖8)最為常見。這種損傷應按急診處理,復位越早效果越好。
圖8 髖關節後脫位X線片
髖關節後脫位的治療:患者仰臥,助手向下按壓髂嵴前部固定骨盆,術者將患側髖和膝關節屈至90°,使髂股韌帶和膝屈肌鬆弛,術者將肘部置於患者膝關節後面(圖9)持續縱向牽引大腿數分鐘並輕柔的旋轉患肢,髖關節即可復位。
復位過程中遇到阻力時要耐心的持續牽引,不要使用暴力,尤其對年齡較大患者以防併發症發生。
圖9 髖關節脫位復位示意圖
骶髂關節是由骶骨和髂骨的耳狀關節面構成的,為凹凸不平、互相嵌插的耳狀關節面,關節囊緊張,並有許多堅強的韌帶包裹,活動範圍極小,是人體軀幹向下肢傳遞重量與支撐的關節,骶髂關節脫位均是在暴力下(如高處墜落)伴隨恥骨聯合分離或恥骨骨折而發生。
臨床症狀:雙下肢不等長。雙側骶髂關節X線片可以確診。
手法復位:患者仰臥位,在腰麻下進行。會陰部安置一軟性阻擋物以利於復位時對抗牽引。助手雙手握住患肢腳踝部,沿踝中立位縱向逐步加大力量牽引,術者站於患肢側,面朝足部,兩手掌按於髂嵴的上後側,配合助手加大用力時,要驟然用力向足的方向推擠髂骨翼,可聽到回納聲(圖10),當測量雙下肢已等長表明復位成功。
需X線片確認。復位後患肢用皮牽引維持1~2周。復位後6周方可扶雙拐下床行走。
圖 10 骶髂關節脫位復位示意圖
顳下頜關節脫位是由於患者大張口如打哈欠、唱歌、咬大塊硬食時,翼外肌持續性收縮、閉頜肌群反射性攣縮,使髁突脫位於關節結節之前上方,而不能自行復回原位。
脫位多發生在單側,臨床上常見者為急性關節前脫位和復發性關節前脫位。急性關節脫位如果未得到及時正確的治療,可並發關節盤損傷,關節囊及關節韌帶組織鬆弛而導致復發性關節脫位。
口外復位法:患者坐位,術者站立於患者對面,先用雙手掌部或手指輕輕按摩下頜關節及咀嚼肌處3~5分鐘,使其局部肌肉放鬆,囑患者頭部慢慢後仰或術者用雙手輔助頭部慢慢後仰約45°時,此時降頜肌群自然拉下頜向下,同時解除了閉頜肌群的攣縮,以拇指摸清髁狀突前上方,拇指稍用力向下向後方向推壓髁狀突即可復位(圖11)。
圖11 顳下頜關節脫位復位示意圖
對於雙側難以同時復位者可以分側復位。復位後囑患者1~2周內禁止大張口,限制下頜運動2~3周,習慣性脫位可加用顱頜繃帶或彈力繃帶固定。
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