中國民航的第一滴血，回顧中國民航632號機1958年佛坪空難

「穿山能手」陰溝翻船，13人受其所累命喪佛坪大山，中國民航首次機毀人亡的一等事故

中國民航「飛翔五星」標記

1958年4月5日10時03分，一架隸屬於與中國民航成都管理處的伊爾14P型客機（機體編號632，1956年從蘇聯進口並交付給中國民航，至事發時機齡2年，是一架新機）從成都雙流機場起飛，該機當天執飛的是由成都雙流機場經停西安西關機場前往北京首都機場的客運航班，機上一共有5名機組成員（左座機長、右座副駕駛、隨機機械師、報務員、見習報務員）和9名乘客（伊爾14P客機最大載客量為18人，上座率剛好50%）。

3名老一輩空乘在伊爾14客機前的留影，那年她們風華正茂

伊爾14客艙（該機為載客32人的伊爾14M）

按照原計劃，632號機原定起飛時間是11時整，但是西安機場氣象臺發來電報稱：預計午後（12時後）西安場站天氣要變壞，能見度預計將降低至2千米。建議632號機提前起飛，爭取在11時50分飛到西安上空，12時整在西安場站著陸。因此在等到最後一個持票乘客登機後（那年能乘坐民航的人都不是一般人，所以人數很少，提前起飛是常有的事，不像現在的航班能準點起飛就不錯了，提前起飛基本上不可能）。

632號機起飛後爬升至3300米的雲上高度飛行，起先一切順利，11時21分飛機飛越漢中，報務員向西安場站值班調度報告「632號3300米過漢中，雲上飛行」。西安場站調度允許該機繼續爬升至3600米。機組準確復誦指令，飛機隨後順利爬升至3600米高度繼續飛往西安。

11時45分，632號機向西安場站報告「632號預計在11時58分到達西安（上空）」，西安場站表示收到並指示機組在到達西安上空後回報，機組表示收到並準確復誦指令。

西關機場衛星圖

西安西關機場航站樓

西關機場停機坪舊照，可以見到一架圖154，一架BAE-146和一架波音737

11時56分也就是預計抵達西安上空的前2分鐘，632號機向西安場站報告說「特高頻（聯絡質量）不好，要求開放中頻（聯絡）」，場站回復「批准請求，開放中頻」，但隨後就再也沒有收到任何關於632號機的訊息。無論西安場站怎麼呼叫，也呼叫不到632號機了。

意識到大事不好的西安場站致函蘭州軍區空軍部隊開啟雷達幫助尋找632號機，依然一無所獲，只能派出飛機沿著632號機的航線搜索並動員航線沿線的村鎮出動民兵搜索，最終在距離西安的西南約70公裡處的佛坪縣高坪區雙廟鄉四方臺山豬曹溝附近的一座海拔2200~2300米的山峰的山腰處發現了632號機的殘骸。當救援隊趕到墜機現場時，發現632號機的機身已經摔得支離破碎，駕駛艙燃著大火，機上5名機組成員和9名乘客全部遇難，無一倖免。釀成了一等飛行事故，該起事故也成為中國民航自成立以來第一起機毀人亡的一等飛行事故（之前都是二等和三等事故）。

佛坪縣高坪區雙廟鄉

民航局的調查組在對這起事故進行調查的過程中發現：飛機墜毀的位置居然位於西安場站歸航臺範圍外，也就是說明一個事實：即632號機還沒有等到進入西安航站空域就擅自提前從雲上飛行下降高度作穿雲飛行。此舉嚴重違反了中國民航飛行條令第356條「在航線上禁止飛機降低至比該段航線所規定的的第一個高度層以下的高度，在一切情況下的降低高度，均應在空勤組測定飛機的位置、報告區調並得到允許後方可進行」和第390條「在山區無論任何情況下，禁止在航線上雲中降低高度或向下穿雲，在雲中降低高度並向下穿雲，只準在航站區域內，並須嚴格遵守經過批准的穿雲圖的規定。」

很顯然，這是632號機飛行機組犯下的一個致命錯誤。可接下來需要解釋的問題是：是什麼原因讓632號機的機組擅自提前下降高度做穿雲飛行，又是什麼原因導致632號機穿雲後就撞上山的呢？

本廠長繪製的中國民航632號伊爾14P客機二視圖

調查組在先後排除了飛機機械故障、空地聯絡、燃油質量、超載、外力因素、乘客行兇、等因素後將懷疑重點集中在了機組成員自身原因上。

查閱了機組成員的履歷檔案和詢問機組的戰友和同事（當時民航和空軍關係極為密切，對民航飛行隊都以「部隊」相稱，飛行人員之間互稱「戰友」）後調查組發現：632號機當班機長XXX在1957~1958年的整風運動中就被同事和戰友批評為驕傲自滿、思想麻痺、自詡飛行經驗豐富，聽不進群眾意見，多次在飛行過程中不聽從地面指揮隨意擅自降低飛行高度作穿山溝飛行，在部隊中有「穿山能手」的綽號。

1956年1月21日民航北京管理處的602號伊爾14客機在執行北京至重慶的航線時因為機長提前下降高度導致機翼撞樹，使飛機左側機翼前緣變形，凹陷區域達158釐米長，並有小裂口一處，幾乎釀成等級事故。針對這起嚴重事故徵候，中國民航局立即頒發（56）民航航字第33號指示，明確要求「雲中雲上飛行是，必須嚴格保持規定高度，只有利用歸航臺或定向臺準確地測出飛機位置並得到調度部門允許後才能下降高度，但也不得低於該航段所規定的最低安全高度。」

但是在成都管理處組織飛行人員學習領會這條規定的過程中，該機長XXX表現出不以為然的態度，當有同事當面向他指出鑽山溝飛行的危險性並批評他將飛行安全和乘客生命視作兒戲時該同志依舊視作耳旁風，即便他的「穿山能手」的「事跡」被寫上了「大字報」（那個特殊的年代特有的檢舉揭發的形式）公開「昭告天下」，其本人依舊我行我素，把實際帶明顯貶義的「穿山能手」綽號當做光榮。

因此632號機不聽指揮擅自穿雲下降高度並不是偶然。

本廠長繪製的中國民航632號伊爾14P客機細節1

本廠長繪製的中國民航632號伊爾14P客機細節2

另外，根據民航成都管理處的飛行人員反映，他們自有一套原始但在大多數情況下行之有效的飛行距離和位置的計算方法：即以前一航段的飛行求得的地速來計算第二航段到達的時間，到達計算的時間後就在不報告調度同意的情況下下降飛行高度的情況已不是個別現象而是飛行機組的常態。這套計算方法在晴好無風的天氣環境下是有效的，但是632號機飛行的當天天氣有轉壞的趨勢，航線區域有風的影響，這會影響到飛機的地速，使得這套原始的計算方法會產生嚴重的誤差。

至此，調查組基本還原了632號機的最後飛行狀態：機組以成都至漢中的航段飛行計算出的地速來計算漢中至西安的到達時間，在接近估摸時間後也不管是否真的到達西安空域就在未報告西安場站調度的情況下就擅自穿雲下降高度。但實際上在迎風向的影響下，632號機的飛行速度要慢於計算，預計抵達西安空域的時間也要大大晚於預計的11時58分。導致飛機在大大遭遇預計穿雲時間就穿雲下降高度，正好降在了山區（佛坪縣高坪區雙廟鄉四方臺山位於有中國地形階梯分界線的秦嶺山區），在陌生的地形環境下「穿山能手」也玩不轉，最終導致飛機撞山墜毀，14條生命飲恨秦嶺。

調查組還發現：民航成都管理處平時對飛行人員思想領導薄弱、管理教育不嚴。對於632號機機長XXX長期存在的驕傲情緒一直沒有嚴肅的批判教育和堅決制止，反而姑息遷就。另外發現在1958年1月27日民航局曾經致函成都管理處，通知該機長在年度大體檢中被查出眼睛不適合飛行要求，應立即停止其飛行資格改調地面崗位，但直到事發，成都民航管理處依舊沒有落實民航局的這一函件。屬於嚴重的領導失職行為。

另外，西安場站調度指揮不當，未計算飛機地速、缺乏根據的盲目要求飛機爭取在11時50分提前抵達西安空域，實際上在飛機遭遇逆風、地速減小的情況下這個要求是不可能完成的任務。漢中至西安航程205公裡，飛機實際在11時21分飛越漢中，要求11時50分抵達西安空域，按照計算則需要每小時425公裡的地速才能到達，而伊爾14型客機最高地速才每小時438千米，而在逆風的條件下根本達不到這樣的速度。很明顯西安場站對632號機的要求嚴重脫離了實際，毫無可操作性。

調查組認為，632號機佛坪空難的主要責任在於632號機機組的違規駕駛，西安場站指揮不當承擔次要責任，民航成都管理處存在不可推卸的領導責任。

正在進行地面教學的伊爾14機組成員

最後，調查組得出了632號機佛坪空難的經驗教訓：

山區雲上或雲中飛行禁止提前下降高度，此外必須注意下降氣流的影響。

山區飛行至少要比最高海拔山峰高出600米，當航線上有鋒面、強風或氣流垂直吹向山脊助長了強烈上升下降氣流的發展時，飛機至少要比山頂高1000米。必須使飛機不至於墜入下降氣流中。

在較遠的距離未能肯定飛機是否有足夠的高度飛越山峰時，可以看山峰後面的背景來判斷：如果越飛背景越高時就可以越過山峰；如越飛近背景越低以至於慢慢消失看不見時則不能越過山峰。在接近山峰時為判斷距離山峰的高度應打開無線電高度表。

飛越山脊時，不要從與山脊垂直方向與之接近，因為這樣飛行時萬一受到下降氣流影響飛越不過時，不易及時轉彎改飛回來，應以與山脊呈適當夾角（如45°）的方向飛越山脊為好。

過早下降飛行高度以致發生撞山事故之所以在世界民航範圍內屢屢發生，其動機無外乎是：企圖避免到達機場後盤旋下降導致多消耗飛行時間和燃油；在3300~3600米以上高度層飛行時感到有些缺氧而不適，希望早一些下降（這個動機多見於沒有座艙增壓的飛機機組）；雲上、雲中（尤其是部分在雲中）飛行，希望下降，儘早轉為目視飛行。

本廠長繪製的中國民航632號伊爾14P客機細節3

本廠長繪製的中國民航632號伊爾14P客機細節4

大部分有雲或能見度似好又不好時，在低於安全飛行高度，進行「半儀表半目視」飛行是最危險的，因為在部分看不見的地方就可能有山峰，也就有撞上的可能。因此所有飛行人員和地面指揮調度人員都必須牢記632號機事故的慘痛教訓。一切違反條令、規定影響安全的做法都是極端錯誤的，是犯罪行為。空勤組成員也應該相互監督，對安全負責。

驕傲自滿，麻痺大意是飛行安全最危險的敵人之一。

民航全體工作人員必須要引632號機事故以為戒，各級領導幹部對於所屬人員的缺點錯誤、尤其是直接威脅飛行安全的缺點錯誤必須及時予以批評和處理。決不能出於情面和資歷而姑息遷就，對於民航局關於人員崗位調整的指令也必須迅速執行，決不能陽奉陰違，敷衍不辦。否則就是安全飛行和安全生產的罪人。

退役的伊爾14客機，該機曾為周總理的專機

632號機性能數據：

機型：伊爾-14P

乘員：機組4人+載員18人

長度：21.31米

翼展：31.7米

高度：7.8米

空重：11650千克

最大起飛重量：16500千克

最大商載：3050千克

發動機：兩臺AⅢ-82T氣冷雙排星形活塞發動機，單臺1900馬力。

經濟巡航飛行速度：358千米每小時

最大商載航程：600千米