弄假成真的訓練，記中國民航B638號機1981.12.12呼和浩特三等事故

忘記放起落架這毛病原來中國民航也犯過

中國民航「飛翔五星」標記

1981年12月12日，內蒙古自治區呼和浩特白塔機場（今呼和浩特白塔國際機場），一架隸屬於中國民航北京管理局內蒙區局獨立飛行中隊的伊爾-14P型小型客機（原先編號638，1972年中國恢復了國際民航組織的席位後改為B-638，機齡不詳，不過中國民航最後一架伊爾14也是1960年訂購的，因此該機機齡不會少於20年）正在進行起飛前的準備工作，該機當天要進行的是一次環繞本場的起降教練飛行。當時機上一共有4人：責任機長XXX為民航北京管理局內蒙區局獨立飛行中隊副中隊長，擁有教員資質，當天坐在右座監督左座操作；副駕駛XXX坐在左座正駕駛位置負責操縱飛機，另有機械師XXX和報務員XXX隨機。

正在進行地面教學的伊爾14機組成員

15時整，白塔機場氣象臺測得實時天氣情況為：晴，靜風、無雲，能見度大於10公裡，因此塔臺告知機組，準許由東向西（26號跑道）起飛。

白塔塔臺：「638，26號跑道，準備好可以起飛。」

機長：「26號跑道起飛，638明白。」

……

白塔機場一角

15時03分，B-638號機順利的從白塔機場26號跑道起飛，按照當天的飛行訓練計劃，飛機起飛後將繞場做五邊飛行然後對準26號跑道由東向西作假單發落地（模擬一側引擎故障的單發降落），執行完這個課目後將復飛繼續進行第二個起落飛行。

起飛後不久，報務員就以本趟訓練飛行沒他什麼事為由離開工作崗位坐到客艙睡覺去了……

起初一切順利，飛機飛過三轉彎位置時均正常，按照計劃，飛機將在飛過四邊時關閉左側1號引擎，準備作單發落地課目。

機長：「一發平槳（這個操作是讓引擎在不關閉的情況下失去動力空轉，以達到模擬引擎失效的情況）。」

機械師：「一發平槳好。」

機長（對左座操縱飛機的副駕駛）：「假單發落地課目開始——」

副駕駛：「明白。」

……

伊爾14機長座位

由於當天白塔機場的導航臺未開，飛機只能做目視進近，且飛機在做四轉彎時因為向陽的緣故而看不到跑道，機組根據地標判斷四轉彎過晚，飛機較正常進近路線偏右。

機長：「四轉彎晚了，現在偏右，可以往裡切一切。」

副駕駛：「明白。」

機長：「注意看（尋找）跑道。」

副駕駛：「好的。」

……

中國民航B-638號伊爾-14P客機二視圖

可當B-638號機以200米的飛行高度從四轉彎改出後機組依然沒看見跑道，因此此時機組由於忙於調整高度、速度，修正下滑方向和尋找跑道，全然忘掉了飛機在過四轉彎改出後的第一件事是應該放下起落架並進行落地前檢查單這茬兒。

在B-638號機以140米的飛行高度飛過近臺時機組總算對準了跑道，準備進行著陸操作。

副駕駛：「速度？」

機長：「210——呃——現在是220（千米/小時）。」

副駕駛：「放襟翼15度。」

機長：「襟翼15度好。」

……

副駕駛：「現在高度？」

機長：「35（米）。」

副駕駛：「速度？」

機長：「180。」

副駕駛：「放襟翼30度。」

機長：「襟翼30度好。」

……

中國民航伊爾-14客機

當B-638號機以180千米的時速進跑道時，起機線指揮員吃驚的發現B-638號機居然還沒放起落架，而此時飛機距跑道高度只剩下區區2米！

起機線指揮：「638！復飛！復飛！」

由於過於焦急和激動，起機線指揮員只對著話筒喊復飛，卻沒有告知638號機要求復飛的原因是起落架沒放下來。

機長：「起機線要我們復飛？」

副駕駛：「是不是跑道上有人？」

機械師：「跑道上沒人啊？」

副駕駛：「確實沒人。」

機長：「繼續操作。」

……

中國民航B-638號伊爾-14P客機細節1

中國民航B-638號伊爾-14P客機細節2

就這樣，B-638號機喪失了最後拉起復飛的機會。

伊爾-14P型客機雖然老舊，但也安裝了簡易的近地警告系統，只要在沒有放起落架的情況下飛機距地高度過低，駕駛艙內的警告喇叭就會響起，這個時候警報喇叭已經響起，如果機組此時意識到問題，還有最後一絲補救的機會，但偏偏沒有。

副駕駛：「怎麼回事，（警告）喇叭響了——」

機長：「喇叭壞了？」

機械師：「我檢查一下」

……

機械師：「喇叭沒問題啊——」

副駕駛：「怎麼還沒接地啊——」

話音剛落，駕駛艙右側就傳來一陣螺旋槳打地的「哐哐」聲。

機組這才如夢方醒，沒放起落架，但此時發現已經為時太晚了。

中國民航B-638號伊爾-14P客機細節3

中國民航B-638號伊爾-14P客機細節4

B-638號機的於跑道頭265.5米的位置右側2號引擎的螺旋槳打地，緊接著左側1號引擎正在空轉的螺旋槳打地，在距跑道頭321.5米處右側襟翼擦地，飛機在慣性作用的驅使下繼續向前衝並開始向右偏轉，最終在距離跑道頭740.5米的位置停了下來。飛機損壞但具備修復價值，機上4人幸運的毫髮無損，該起事故屬於三等飛行事故。

來自民航總局的調查組第二天抵達白塔機場並開始對事故進行調查。

根據現場勘查：飛機停下時機尾距離跑道邊4米、機頭距離跑道邊8米，停機方向278°。飛機的左右兩個引擎的螺旋槳全部被打壞報廢；左右起落架艙門報廢，兩側引擎短艙都有不同程度的損壞；兩臺引擎在螺旋槳打地的時候被吸入大量的砂石（當時白塔機場跑道為泥結碎石跑道，直到1987年7月16日一期擴建工程全面竣工後才用上了混凝土跑道），需要分解修理；機身下部的蒙皮被多處擦傷，部分蒙皮出現撕裂和褶皺；左右散熱器整流罩和空速管完全報廢；左右機翼的襟翼內側約1米長的部分擦傷變形。

調查組繪製的B-638號機事故示意圖

由於事實清楚，證據確鑿，調查很快就得出了結論——純屬機組忘記放起落架的人為責任事故。

機組駕機四轉彎改出後，由於向陽看不見跑道，教員和學員都急於尋找跑道、調整高度、速度和修正下滑方向，忘掉了四轉彎改出後應首先進行放起落架操作和執行落地前檢查單。由於機組思想麻痺，雖然飛機在距地2米的時候響起了警報喇叭，但駕駛艙內的機組誰都沒有意識到這個警報喇叭是由於起落架未放下而誘發的。這是嚴重的違反操縱程序的行為。

機組在執行飛行前準備時不認真不細緻，只作了正常操縱的準備，作為教員的機長在準備過程中對所飛課目容易發生的問題只做一般強調，沒有作具體的講解和要求。對單發特殊科目分工不明確，責任不落實。

在飛行高度約2米的時候，起機線指揮員連下兩次「復飛」口令，教員和學員都明確聽到了口令，但錯認為是跑道上有人而沒有立即復飛，直到螺旋槳打地後才發現沒放起落架，屬於典型的不聽地面指揮的違紀行為。

在正、副駕駛忘記放起落架的情況下，機械師應該有責任提醒機長，但該同志不僅沒有發現這個問題，甚至連他本職的調整引擎溫度的任務都完成得極差。

起機線指揮員直到飛機拉平到2米的高度、飛臨跑道時才發現飛機沒有放起落架，屬於思想麻痺、注意力不集中的嚴重失職行為。即便是向機組發出警告時也沒有按照規範告知機組復飛理由。

報務員錯誤的認為本場訓練與他無關，因此在飛機起飛後不久就離開崗位到後艙休息，如果該同志堅守崗位，並及時提醒，也有可能避免本次事故。即便沒有發生本次事故，報務員本身離開崗位去後艙睡覺的行為也是嚴重的違紀行為。

調查組認為：B-638號機白塔三等飛行事故絕非偶然，暴露了內蒙區局領導層漠視「安全第一」的思想，對部隊要求不嚴，規章制度貫徹不力。對調度指揮和一些勤務保障部門存在的影響飛行安全的問題重視不夠；對有些飛行人員作風懶散、違反飛行規章的行為聽之任之，即便處理也是一紙檢查書敷衍了事。特別是對有些飛行領導幹部盲目驕傲自滿、無組織無紀律的行為出於情面和老同志的資歷不敢放手管理，講人情勝過講政治。

調查組要求內蒙區局各級領導吸取事故教訓，必須改變工作作風，走出辦公室，深入飛行部隊和各基層單位督促檢查，嚴格把關。在部隊中嚴厲整頓違反飛行安全的違紀行為以及飛行和組織領導方面的官僚主義問題，紮實搞好安全教育，務必使全體飛行人員和飛行保障部門認真做好本職工作。幫助基層單位解決好飛行和維護中亟待解決的問題。對基層加強遵紀守法教育，對松垮浮誇等無組織無紀律的行為發現一起嚴懲一起。加強部隊的思想作風建設，搞好技術訓練，抓好飛行安全。

今日的白塔國際機場俯瞰

B-638號機性能數據：

機型：伊爾-14P

乘員：機組4人+載員18人

長度：21.31米

翼展：31.7米

高度：7.8米

空重：11650千克

最大起飛重量：16500千克

最大商載：3050千克

發動機：兩臺AⅢ-82T氣冷雙排星形活塞發動機，單臺1900馬力。

經濟巡航飛行速度：350千米每小時

最大商載航程：600千米