原始神經外胚層腫瘤(2017版指南)

原始神經外胚層腫瘤（PNET）

 

原發性神經外胚層腫瘤（PNET）新的名稱是 中樞神經系統胚胎性腫瘤（CNS embryonal tumor、NOS），在2016年分類中明確的被劃歸為 CNS胚胎性腫瘤、NOS。此處的NOS,是指未另行分類（not otherwise specified）。

 

歸類

中樞神經系統（CNS）胚胎性腫瘤（embryonal tumours）常見於嬰幼兒。此類腫瘤中最常見的為 髓母細胞瘤。其它更罕見的、大的類型包括 胚胎性腫瘤伴有多層菊型團（embryonal tumour with multilayered rosettes，ETMR），不典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤（atypical teratoid/rhabdoid tumours）和 中樞神經系統胚胎性腫瘤、未另行分類（NOS），後者既往被稱作CNS原始神經外胚層腫瘤（PNET），也是本文著重的對象。

 

CNS PNET是分化極差的、快速生長的神經上皮腫瘤（WHO Ⅳ級），腫瘤起源於原始神經軸的生發基質（germinal matrix），它們具有沿著多個細胞系分化的潛能。那些向單純神經元方向分化的腫瘤被歸類為CNS神經母細胞瘤（neuroblastomas），而那些混合存在有神經元和神經節細胞分化的則被分類為 神經節神經母細胞瘤（ganglioneuroblastomas）。有些PNET能依據特殊的組織來源而被分類，例如視網膜母細胞瘤或 松果體母細胞瘤，剩餘的PNET大部分起源於小腦半球 或 鞍上區域，後者則以前被稱之為 幕上PNET（SPNET）。

 

PNET佔所有胚胎性CNS腫瘤的不到5%。大部分在兒童時代發病，其中80%在10歲以前確診，在2歲內發病的佔25%。12例成人的PNET的數據分析提示，這些腫瘤在分子層面上和兒童PNET並不相同。

 

臨床表現

年長兒童的PNET表現為顱內壓增高，例如頭痛、噁心、嘔吐。而嬰幼兒則表現為嗜睡、易怒和厭食症、和/或增大的頭圍。其他症狀包括 癲癇發作，或和腫瘤位置相關的局灶性神經缺損。患者同樣也會表現為軟腦膜轉移，表現為顱神經體徵、腦病（encephalopathy）或 脊髓症狀。

   

    影像表現

 

CT影像表現為邊界清楚的半球腫物，通常包括鈣化和壞死區域，瘤內出血可以出現。MRI表現為不均勻增強夾雜有低信號區域，後者和含鐵血黃素（hemosiderin）或鈣化相關。T1高信號區域和出血相關，T2上的亮區則反應了囊性成分，瘤周水腫相對缺乏。

   

    治療

治療包括激進的切除，繼而對神經軸進行放療。包括63例患者的兩項前瞻性臨床研究結果表明，對神經軸放療的總劑量為35.2Gy，原始腫瘤區域的劑量是20Gy。那些完成放射治療的患者，3年的無症狀生存期是49%，而那些偏離既定放療程序的患者，3年無症狀生存期只有9%。

 

輔助化療可以更進一步延長生存期，但是最適的化療方案尚不得而知。針對PNET的化療方案沿用髓母細胞瘤的方法，正在大的試驗中進行研究。≤3歲的嬰幼兒，接受顱脊放療會有很高的風險產生嚴重的神經損害。採用延長的多藥誘導化療小型的研究的結果，令人失望，5年總的生存期在15~30%。大劑量化療方案預後較好，一項包含43例CNS-PNET或 松果體母細胞瘤研究發現，五年的無症狀生存率和總的生存率分別為39和49%。

   

    髓母細胞瘤的化療一般是在放療的同時給以同步的 長春新鹼（vincristine）化療，繼而給予8個周期的 順鉑、長春新鹼 和 環磷醯胺 或 CCNU（環己亞硝脲）的三藥聯合化療

 

預後

儘管給以積極的聯合治療方案，復發相當常見，且經常在術後早期。手術+放療三年生存率在57~73%之間。<3歲的患兒以及那些松果體去區PNET的腫瘤預後更差。

成人PNET的治療包括手術放療和化療的聯合，參考年長兒童的治療方案。