幕上枕葉原始神經外胚層腫瘤術後遠隔部位血腫一例報導

 

作者：殷傑 黎軍 沙林 安剛 馬慶防 張猛 徐州市中心醫院神經外科

 

原始神經外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一種起源於神經外胚層，由原始未分化的小圓形細胞組成的惡性腫瘤，1973年Hart和Earle首先報導，根據發病部位不同，分為外周PNET和中樞PNET。後者根據2000年WHO分類分為髓母細胞瘤和大腦PNET（supertentorial primitive neuroectodermal tumor，sPNET）和脊髓PNET。其中中樞PNET以幕下的髓母細胞瘤多見，幕上的sPNET少見。目前主要的治療方法為手術輔以放化療。徐州市中心醫院神經外科於2015年3月收治一例sPNET患者，現結合文獻複習報導如下。

 

患者

 

男性，4歲，因"行走不穩伴噁心嘔吐1月餘"入院。入院查體：神志清楚，言語流利，視力粗側正常，右側視野同向偏盲。雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應靈敏，眼球各方向活動充分，額紋對稱，閉目有力，口角無偏斜，咽反射靈敏，伸舌居中，頸軟。四肢肌張力正常，無不自主運動，四肢肌力5級，四肢腱反射正常，雙側Babinski徵陰性，閉目難立徵陽性。輔助檢查：顱腦CT示左側枕頂葉見巨大半弧形低密度影，邊緣清晰，可見鈣化灶。周圍見斑片狀低密度影，左側腦室受壓，腦幹變形，中線結構右移（圖1A）。腦電圖示中度異常腦電圖。入院診斷為左側頂枕區佔位。患者入院後行頭顱MR及MR增強檢查，結果顯示：左側枕頂區囊性佔位，增強局部強化明顯（圖1B，圖1C，圖1D，圖1E）。

 

 

圖1患者術前影像學檢查結果

 

術前檢查：血紅蛋白（HGB）123 g/L，血型B型、RH陽性，凝血酶原時間11.4 s，活化部分凝血活酶時間23.9 s，血小板294×10⁹/L，肝功：穀草轉氨酶9.0 U/L；谷丙轉氨酶24 U/L；總膽紅素7.6 μmol/L；直接膽紅素l2.6 μmol/L；白蛋白45.1 g/L；球蛋白17 g/L。腎功：尿素氮4.02 mmol/L，肌酐36.3 μmol/L，行術前準備後行左側頂枕區腫瘤切除術。

 

術中取右側臥位，標記左頂枕部馬蹄形長15 cm切口，術中見腦組織壓力高，局部膨出，皮層電凝灼燒造瘻，予腦穿刺約0.5 cm，見草綠色液體湧出，棉片堵住瘻口緩慢吸除部分囊液，進入瘤腔。腫瘤為灰紅色，質韌，血供豐富，腫瘤邊界不清，內側基底部直至大腦鐮，前內側界侵及側腦室后角，下界至小腦幕。肉眼全切腫瘤，腫瘤標本送病理，衝洗止血後術野創面鋪速即紗，無明顯滲血，予瘤體明膠注入瘤腔後生理鹽水注滿硬膜下腔，縫合硬膜。縫合期間患兒心率逐漸變快（140次/min左右），腦膨出明顯，不排除遠隔部位血腫可能，緊急縫合皮膚，硬膜外置引流管，球囊輔助呼吸下行頭顱CT複查。結果示雙側額葉血腫，佔位效應明顯（圖2A）。送患者至手術室行開顱血腫清除術。

 

全麻後取仰臥位，行雙側冠狀切口，游離雙側骨瓣，見雙側額部硬膜外血腫，量約100 mL，懸吊硬膜後予清除血腫。上矢狀竇被血腫壓迫與骨橋分離，予2塊明膠海綿覆蓋矢狀竇，矢狀竇旁用絲線跨骨橋懸吊，見硬膜藍染，剪開雙側硬膜見硬膜下血腫約50 mL。清除後局部出血電凝灼燒。檢查無活動性出血，顱壓不高，嚴密縫合硬腦膜，還納骨瓣，逐層縫合。手術順利，術中輸血625 mL。術後雙側瞳孔等大等圓，直徑1.5 mm，帶氣管插管回監護室進一步治療。

 

術後患兒血常規複查HGB 69 g/L，輸懸浮紅細胞1 U，血常規複查HGB 92 g/L。患者術後凝血功能檢查凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間正常，纖維蛋白（原）降解產物稍高（22.24 mg/L），予監護、補液支持、止血、神經營養等對症治療。患兒神志轉清，能懂語意，遵囑動作，發聲障礙，無明顯嗆咳，頭部傷口拆線後予出院。術後頭顱CT複查，腫瘤切除滿意，雙側硬膜下積液（圖2B）。術後病理結果示PNET（WHO Ⅳ級），進一步病理學免疫組化檢查，示膠質纖維酸性蛋白（GFAP）+（圖2C），S100+，波形纖維蛋白（VIM）+，Ki67+，CD99+。

 

圖2患者術後影像學及病理檢查結果

 

討論

 

sPNET是一組惡性程度極高的罕見胚胎性腫瘤，由未分化或分化能力差的神經上皮構成，被定義為WHO Ⅳ級，呈浸潤性生長。該腫瘤在臨床症狀上不典型，與發生部位有關，往往因顱高壓前來就診。大多數胚胎源性的腫瘤易於發生鈣化，sPNET也有類似的特點。與其他腫瘤相比，該腫瘤在MR上T1信號相對低，T2信號較高，強化明顯。腫瘤生長迅速，內部常伴有囊變及壞死。雖然腫瘤惡性程度高，但腫瘤周邊往往與腦組織分界清楚，瘤周水腫較輕。

 

sPNET臨床症狀不典型，影像學上無明顯特異性，其診斷主要靠術後病理檢查，免疫組化上染色CD99蛋白、NSE蛋白、VIM蛋白、CK蛋白和NF蛋白可呈陽性，至少有其中2項以上神經源性標記陽性，以CD99蛋白表達陽性尤為重要。本病例為後頂枕部囊性佔位，瘤結節增強明顯，術後病理活檢VIM +，Ki67+，CD99+，確診sPNET。

 

該腫瘤囊性變明顯，術中腦穿刺後有黃綠色液體湧出，予棉片堵住瘻口，緩慢釋放囊液，術後仍出現了遠隔血腫。術後出現血腫常見的原因有：（1）年齡偏大或有多年高血壓病史；（2）存在影響血液凝固的因素；（3）切除腫瘤過程中顱內壓波動巨大；（4）術中止血不佳；（5）切除深部腫瘤常用腦板抬起腦葉（如額葉、顳葉等），而腦板壓迫會影響局部腦循環；（6）關顱時血壓未達到術前平均水平。

 

兒童額顳部位的硬腦膜與顱骨內板粘連疏鬆，容易剝離，而枕部的硬腦膜與顱骨內板粘連較緊，不易剝離，另外仰臥位時，由於重力作用，枕部腦組織有顱骨支撐，不易塌陷，而額顳頂區腦組織無顱骨託扶容易塌陷。這些事實說明顱內壓的急劇下降可能是導致遠隔部位血腫的重要原因之一。本病例考慮更多的與切除腫瘤過程中顱內壓波動大有關，理由包括：（1）腫瘤佔位效應巨大，解除後移位腦組織回位，造成相對負壓，硬膜與顱骨內面剝離出血；（2）腫瘤囊性變明顯，較實質腫瘤減壓速度快；（3）兒童顱骨內面與腦膜結合不緊密，容易剝離。

 

為避免此類血腫的發生，術前及術中頭部位置應固定合適，避免影響頸部靜脈的回流；術中維持一定的顱內壓，嚴密監測生命體徵情況，避免大的血壓波動；手術結束前術區用生理鹽水灌注，引流管回病房後開放，抬高10~15 cm緩慢引流；術後保持呼吸道通暢，防止驚厥躁動和癲癇的發生；術後24 h內避免大劑量脫水，且大的佔位性病變切除術後，常規6 h內複查頭顱CT觀察顱內病情。本病例術中心率逐漸變快，腦膨出明顯，這兩點預示著遠隔部位血腫形成的可能，經急診CT後行血腫清除，效果滿意。

 

sPNET遠期預後差，存活期平均為12~18個月，目前治療方法主要以綜合治療為主，根據患者年齡及有無轉移選擇術後放療化療組合方式。

 

來源：中華神經醫學雜誌2016年第15卷第4期