病史特點：
四天前的一PCI術，術後半小時出現血壓低，無尿，四肢皮溫低，給予多巴胺、阿拉明才能維持血壓。
患者、男性、56歲，術前16天當地縣醫院明確急性前間壁心肌梗死，予擴管抗凝等藥物治療處理，胸痛、血壓當天得到控制，未有發生惡性心律失常及心衰，一周後心肌酶下降平穩轉我院，心彩超無心腔室擴大。有高血壓、糖尿病史。
右股動脈穿刺時發現患者動脈迂曲明顯，上35CM7F長鞘後見髂動脈可打直。
CAG見右冠瀰漫性病變，LAD近中段狹窄95%以上長約25mm，LCX細小，管壁毛糙也有多發狹窄。PCI術於LAD植入3.5*29mm 藥物支架，TIMI3級血流。術中血壓135/80mmHg左右，用碘海醇造影劑200ml，患者無明顯不適。
術後半小時患者多汗，心慌，服痛，嘔吐一次少量約20ml咖啡渣樣胃內容物，血壓60/40mmHg，給予升壓重複造影沒有冠脈破裂造影劑漏，心彩超也沒有心包積液。
服痛，嘔吐一次少量約20ml咖啡渣樣胃內容物，血壓60/40mmHg，HB下降結合患者術前服用抗凝藥ASA0.3qd，波立維75mgqd及AMI考慮消化道出血可能，給予輸血、升壓治療後血壓平穩。
術後24小時未解大便，又嘔吐三次共約70ml咖啡渣樣胃內容物，但血壓仍未能停用升壓藥維持。尿僅400ml。做CT平掃見右胸腔少量積液，腹膜後血腫（為造影劑影像），右腎周包膜內血腫，沒有見主動脈夾層像。HB繼續下降。Bun18.3、Cr514。
今天術後48小時，血壓升壓藥維持100/70mmHg，HR80bpm,T36.3度，SO2
95%，神志清楚，大便量共2次150mlOB(+)，HB89g/L輸血8U。已透析。
makezhong96150：
請討論：
1、腹膜後血腫（為造影劑影像）及右腎周包膜內血腫的原因，兩者是否是同一原因？
2、體血壓的主要原因是：消化道出血？腹膜後血腫（為造影劑影像）及右腎周包膜內血腫？其他？
3、Bun18.3、Cr514升高的原因：體血壓？右腎周包膜內血腫？其他？
4、抗凝藥物的使用？
5、治療措施的重點？
plaasdmcun727：
1、右股動脈穿刺時發現患者動脈迂曲明顯，上35CM7F長鞘後見髂動脈可打直。PCI後很快發生低血壓，估計是在操作時損傷股動脈，髂動脈，造成腹膜後血腫及右腎周包膜內血腫。
2、低血壓是失血性休克，大量失血至腹膜後。
3、失血，低血壓造成腎前性腎功不全，右腎周包膜內血腫壓迫造成右腎功能不全。
4、停用抗凝藥物。
5、治療重點是輸血，改善腎功，腹膜後血腫可自然停止逐漸吸收，可腎功惡化和持續低血壓休克是致命的。
劍氣驕陽：
1、血腫的可能原因：
（1）因為股動脈迂曲明顯操作時損傷股動脈，髂動脈，造成腹膜後血腫及右腎周包膜內血腫。
（2）穿刺點過高。
2、低血壓的可能原因：
腹膜後血腫至失血性休克。
3、Bun18.3、Cr514升高的原因：
（1）失血，低血壓造成腎前性腎功不全。
（2）右腎周包膜內血腫壓迫造成腎功能不全。
（3）造影劑腎病。
4、抗凝藥物的使用問題可是棘手的問題，
我傾向於暫時不用，因為患者的心肌梗死已經有半月多啦，心肌已經大部分壞死啦，目前挽救不了多少心肌，只能改善預後，改善心肌重構，那是遠期目標，目前要救命在先，在抗凝就會出現大血腫，使血壓難於維持，那麼就會出現惡性循環，血壓低冠脈灌注也不行，那也會急性血栓形成，還有.......
5、治療措施的重點：
上面已經講啦，目前關鍵是：
（1）控制血腫，防止繼續擴大出血。
（2）透析要小心，因為要加用肝素或低分子肝素，如果是CRRT更要小心。
（3）現在要維持血壓，才能改善冠脈灌注、腎灌注，才能改善腎功能，當然升壓藥量不能太大，不要收縮腎血管。
（4）單純右腎周包膜內血腫不會引起腎功能不全，很多單腎的患者都能活過來，可能是多因素的（低血壓+右腎周包膜內血腫+造影劑腎病+糖尿病腎病？<糖尿病、高血壓引起腎血管瀰漫性動脈硬化>）
目前患者預後不良，隨時有生命危險。
心內超手：
我們也遇到過類似病人。右側股動脈穿刺點選擇過高， 第二次穿刺才成功置入鞘管， 支架順利放置。 患者PCI術後返回病房即出現低血壓， 應用多巴胺、補液勉強維持。老闆因為我原來搞過超聲，讓我推超聲機子看看，我發現沒有心包積液，在左側心尖靠下後切時可見130*52mm左右橢圓形低回聲區， 內部見點狀強回聲，極像胃部超聲表現， 但是在劍突下卻看不到該低回聲區，考慮為腹膜後血腫。老闆急調超聲室一主任來看，認為是「胃內積液」。但是患者血壓進行性下降，血色素迅速下降，補兩個單位血也不能升高，沒辦法，我再次看超聲，見原來液性區已經增大到190*65mm，患者未進食水，如果有胃內出血，這麼大的血量，患者不可能沒有嘔血、便血症狀，老闆判定為腹膜後出血，可能是穿刺時損傷髂動脈。停用抗血小板、抗凝藥物，並用魚精蛋白中和肝素，補血補液， 經三日治療後，超聲複查見出血區變小，內部血液機化，患者得以活命。
我的體會：
1、股動脈穿刺部位不宜過高，穿刺、進鞘管感覺有阻力時，應該先局部造影，明確動脈粥樣硬化情況，切忌暴力。
2、遇有低血壓時，可以超聲協助判斷有無冠脈破裂造成心包積液、有無腹膜後血腫、腹腔血腫等。
3、根據患者出血情況，較重時，為了維持生命體徵，只能放棄抗凝治療。
４．補血、補液維持血壓，防止因冠脈低灌注造成支架內血栓形成而不可挽救的狀態，保證腎血流，預防多臟器衰竭。
makezhong96150：
雖然回帖只有三位，但是看來斑竹每位都加分確實公正，很有價值！
目前術後一周，病情逐漸穩定。綜合我的臨床觀察患者現在的情況匯報如下：
血壓：術後血壓升壓藥維持、輸血等處理現在已經停用升壓、輸血可以穩定在100~120/60~80mmHg。
Hb：穩定在80~100g/L，術後5天至今未輸血無進行行下降。
大便：術後4天內為黑便，OB(+++),術後5天至今為黃便，OB（+）。
尿量：目前每天200ml左右。選擇CRRT4次，目前Bun18mmol/L,Cr450mmol/L。
血腫：重複CT平掃以前血腫增大不明顯。（15日遇到301血管外科郭偉主任，他也認為血腫的形成最大的可能為導絲損傷右腎動脈同時腹主動脈有損傷）
對以上各位的討論表示感謝，特別是劉凱東的發言與我個人觀點很接近，有幾點解釋一下：1、「 穿刺點過高」對該患者我們雖然不擔心，還是在術後當時做穿刺點超聲沒有問題。2、「單純右腎周包膜內血腫不會引起腎功能不全，很多單腎的患者都能活過來，可能是多因素的（低血壓+右腎周包膜內血腫+造影劑腎病+糖尿病腎病？<糖尿病、高血壓引起腎血管瀰漫性動脈硬化>）」分析的很有價值，這也是在我們組織院內會診時大家的綜合意見。3、消化道出血在該患者應該是確切的，相關處理應該也很必要。4、『抗凝藥物的使用問題可是棘手的問題「我們在監測出凝血的情況下目前做相關處理，值得一提的是DIC是否會出現。5、」目前患者預後不良，隨時有生命危險「我們雖然作了積極的處理措施病情相對得到穩定，對於預後我們仍然不樂觀，主要是腎功能的恢復。而在現今的醫療環境下壓力更大。每次對於老闆手術出現的併發症和疑難問題我們都是抱著學習的態度，汲取經驗和教訓，受益匪淺，思想上沒有什麼壓力，但是面對自己手術併發症和疑難問題的時候，特別是死亡和致殘時卻很少被不懂醫的甚至是懂醫的不理解。
再次感謝大家。
NSTEMI：
非常有意義的病例，警示大家應注意術後的低血壓狀況。但是我對具體損傷的部位和範圍以及是如何損傷的還是覺得不明確。希望樓主可否透露當時放長鞘，導絲以及造影導管是否遇到明顯阻力，是否在透視下進行，是否曾經遇到阻力後又調整。在樓主剛貼出病例討論的時候我就曾考慮到腎臟血管損傷的可能性。37釐米長鞘的頂端可能接近於腎動脈的開口，是長鞘還是導絲造成的腎血管損傷還需討論。而且我覺得不除外導絲誤入腎動脈並且由於長鞘的支持力較好，沒有在透視下進導絲導管，遇到阻力沒有及時透視。致使導絲在腎動脈末端穿透損傷了腎蒂(包括輸尿管或腎盂、腎盞）或腎實質。腎動脈的損傷引起腹膜後血腫而腎實質和腎蒂血管的損傷引起腎包膜內血腫。輸尿管或腎盂、腎盞的損傷引起尿液也流入腹膜後間隙，正是剛開始時腎臟排到尿液中的造影劑積聚在腹膜後才使「血腫」為造影劑顯像。否則如何解釋造影劑顯影。而腎功能不全可能也因此存在腎後性因素。
當然這樣的可能性不高，如果有了新的答案樓主別忘了公告呀。
lvshuzhi888：
讀後受益匪淺，給我們再次敲響警鐘。病史不再贅述。該患者腹膜後出血最大原因是上長鞘時損傷可能性大，因長鞘加上擴張管硬度非常大，再加上血管迂曲，有無阻力不好把握。而導絲損傷的可能性小，因為血管迂曲時多用泥鰍導絲，對血管損傷很小，再者推送導絲時又有阻力很容易感覺到。穿刺點過高可能性不大，因支架放置後一般4-6小時才拔鞘管。避免嚴重後果的辦法只有早期發現，及早停用抗凝藥物，及早輸血，避免腎衰。其實，經橈動脈作即可避免上述併發症。
makezhong96150：
患者生命體徵平穩了，但是腎功能恢復的還是不太理想，再觀察看看吧
Drseaman：
從冠脈造影證實的冠脈病變的瀰漫性和長段性,可以判斷出該患者全身動脈病變的嚴重性。其中，股、髂動脈乃至於腹主動脈及腎動脈的病變也相當嚴重！
（1）其損傷部位在腹主動脈的腎動脈開口處，主要由長鞘引起；
（2）消化道出血由應急及抗凝藥合力所致，而低血壓則歸咎於低血容量以及由腎功不良造成的酸中毒；
（3）由於有靜脈通路,建議停用三天抗凝藥後改用肝素鈉0 .5mg/kg體重，q10h iv
（4）其它治療根據上述分析酌情處理。