2020-08-19 08:44 來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客
原創 林昌建 醫學界呼吸頻道
內容滿滿，前面落下功課的小夥伴，文末可繼續回顧複習！
首先，我們還是從一張CT開始今天旅程。
圖1
這是位於左固有上葉尖後段的結節病灶（長徑接近3 cm），單純看結節的形態，邊緣長毛刺徵、胸膜牽拉徵，比較符合原發性肺癌的形態特徵。但這些都是影像學上的判斷，最終的確診還得靠組織病理診斷。
要取得組織病理，一般來說優先考慮行支氣管鏡檢查，相比於經皮肺穿刺，該項檢查相對無創，活檢後無特殊情況，可下床活動。
根據以往的經驗，如果只定位在左固有上葉尖後段，還不夠，定位越精準，越容易找到靶病灶，也越省時間。
下面我們來整體上從胸部CT逐層面確定下該病灶的具體位置。
圖2-7組
從CT上我們可以看出該病灶主要位於左固有上葉尖後段a亞段，其中B1+2aii亞亞段累及範圍更廣。有些讀者對於18肺段結構已經很熟悉了，但對於亞段（a、b、c）及亞亞段（i、ii、iii）就不是很了解，這些命名的原則也不是我定下來的，已經有走在前面的各大學者及海外大咖。這些亞段、亞亞段的命名根據細支氣管的上下前後左右的空間位置來命名。
我們知道支氣管是有分級的，它就像是一棵開枝散葉的樹，不斷地分枝分岔，最終到達終末端的樹葉。那我們知道左右主支氣管是一級支氣管、上中下葉支氣管是二級支氣管、段支氣管是三級支氣管、亞段支氣管是四級支氣管、亞亞段支氣管是五級支氣管。
我們目的是搞懂五級支氣管結構（基於目前比較實用的4.2 mm及4.9 mm外徑的支氣管鏡），我們的支氣管鏡能夠達到哪一級支氣管，我們就要搞懂到那一級。當然基於五級支氣管，有興趣的讀者還可研究下六級支氣管（α、β、γ）。
要了解這些各級支氣管解剖結構，位置關係，支氣管樹解剖示意圖是核心內容。
重溫支氣管樹解剖示意圖
圖8
圖9
命名原則如圖9所示，從上而下，順時針方向。
圖10
如圖10所示尖後段有三個亞段，c亞段又叫水平支，走形比較偏水平（CT層面上表現接近雙軌徵）。a、b亞段均往肺尖走形（CT層面上表現戒指徵），不同的是a亞段走在前，b亞段走在後，因此a亞段又叫尖支，b亞段又叫後支。
a亞段又分出三個分支（i、ii、iii），順序原則從內到外，也遵循順時針原則。需要強調的是該患者的左固有上葉支氣管解剖非常標準，但是有很多患者存在解剖變異，不一定遵循標準解剖結構。
胸部CT下的病灶位置分布
下面我們再從胸部CT動態視頻上回顧一下該患者的病灶位置分布，加深大家對各級支氣管的解剖空間位置分布。
視頻1
在開始行支氣管鏡檢查前，我們可以根據當前掌握的影像學資料進行預畫圖，來模擬當天的支氣管鏡下結構表現。見下圖11。
圖11
做好充足的術前準備，下面就可以開始做氣管鏡了。
圖12-14
該患者用的是奧林巴斯P290細鏡，先端部外徑4.2 mm，插入部外徑4.1 mm，鉗子管道2.0 mm；目前來說基本上Q290檢查鏡，先端部外徑4.8 mm，插入部外徑4.9 mm，鉗子管道2.0 mm也基本能滿足做到五級支氣管了。
下一步，該如何操作？
當我們的支氣管鏡做到這一步時，你會發現氣道腔內尚未發現什麼異常。下面就要用到徑向超聲探頭，來延伸我們鏡子所不能到達的地方。確定最理想的亞亞段來進行活檢。
圖15
我們發現ii亞亞段最為理想，i亞亞段次之，iii亞亞段超聲聲像不理想。因此，我們選擇了ii亞亞段進行活檢。
活檢後的病理報告提示：肺腺癌。
免疫組化：Ki-67（熱點區40%+）、CK7（瀰漫強陽性）、TTF1（瀰漫強陽性）、NapsinA（弱陽性）、CEA（瀰漫強陽性）、P40（-）、CK5/6（-）、Syn（-）、Cga（-）、CD56（-）、CDX2（-）、SATB2（-）。
基因檢測：該標本檢測到EGFR基因21號外顯子L858R突變。
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