心臟再同步治療（CRT）已被證實可以改善非缺血性心肌病（NICM）伴左束支傳導阻滯（LBBB）的心力衰竭患者的左心室（LV）功能，減少心衰住院率並降低死亡率。然而依據目前指南植入CRT後，仍有20-40％的患者CRT治療無反應，其原因可能是未充分考慮到心力衰竭的發病機理以及心衰和LBBB之間發生的先後關係。
本文總結了兩名CRT患者的病例特點：一例經心臟核磁共振（CMR）證實心肌病及心衰由LBBB誘發，另一例由CMR證實為由心肌病引起LBBB。通過具體患者CRT植入後效果的不同，結合相關文獻，探討了心肌病和LBBB在疾病進展過程中的先後關係以及對於CRT療法的影響。
一、納入人群及方法
回顧了北京安貞醫院的所有確診心衰並行CMR檢查的患者。117例患者被診斷為NICM和LBBB，其中24例接受了CRT治療。兩名患者在心肌病和LBBB之間存在明顯的時間先後順序。LBBB定義為QRS持續時間120ms或更長，V1導聯QRS波形為QS或rS型，V5和V6導聯R波有切記且無Q波形成。
NICM診斷標準：LV射血分數（LVEF）≤40％，LV舒張末期直徑（LVEDD）≥55mm，紐約心臟協會（NYHA）功能III級或IV，排除缺血性心肌病，酒精性心肌病，甲狀腺心肌病，心肌炎和心動過速性心肌病等。患者在疾病過程中、CRT植入前曾行3.0TCMR檢查，使用定製的軟體程序對LV進行半自動分析。
CRT植入患者符合目前指南的適應症，LV導線均植入左心室的外側或後外側區域。植入後定期院內隨訪並依據超聲優化參數。CRT有反應定義為LVEDD下降≥15％，LVEF絕對增加≥5％，且NYHA分級至少降低1級。
二、結果
在患者1中，LBBB在CRT植入前23年確診，當時超聲心動圖顯示其LVEDD為49mm，LVEF為61％。心力衰竭在9年後出現（似乎由LBBB引起）。在患者2中，CRT植入8年前已診斷心肌病和心力衰竭。其LVEF為40％，LVEDD為70mm。既往心電圖顯示正常QRS持續時間為100ms，而最近一次入院時心電圖提示為LBBB。
CRT植入前兩名患者的CMR檢查提示：患者1的收縮末期LV室壁厚度和室壁增厚率較高，而間隔與側壁的厚度之比則低得多。此外，患者1的收縮期峰值應變在側壁和間隔中相對較高，並且患者1在側壁和間隔之間的收縮期峰值應變延遲更長。從CMR組織跟蹤中可以發現這兩名患者的LV變形模式明顯不同。
在隨訪期間評價兩名患者的超聲心動圖和NYHA分級。患者1對CRT表現出良好的反應；相反，患者2對CRT無反應。
三、心臟病和LBBB之間的關係
1、LBBB誘導心肌病的機制
對於LBBB，LV運動在開始階段表現出明顯的延遲和不協調，伴有間隔矛盾運動，左室重構和血流動力學惡化。LV異常收縮會引起心臟質量的重新分布。由於室壁應力減低，早期激動的區域室壁變薄，而晚期激動區域則收縮以承受較高的壁應力，從而導致相對室壁增厚並導致慢性LV擴張。此時通過CRT糾正LV激活的順序，則可以逆轉機械不同步和心臟重塑，患者有較大概率對CRT有反應甚至超反應。
2、心肌病誘導的LBBB的機制
在已有心肌病的患者中，HF先出現，隨後因傳導阻止或障礙而發展。心肌病及心衰的疾病進展過程其誘導的不僅是LV擴張和LVEF減少，同時會導致心肌纖維化及細胞脫偶聯，引發LBBB。
在患有心肌病的LBBB患者中，LV功能障礙是由於心肌變性和纖維化而不僅是非同步激動引起的。即使可以通過CRT糾正激動順序，LV仍存在彌散性運動障礙，無法短時間恢復LV功能。因此，這類患者很可能對CRT無反應。
此外，由於所有心肌細胞（包括傳導系統）都受到變性的影響，這些患者的ECG可能沒有典型的LBBB形態。
四、CMR對於LV收縮模式的評估價值
CMR收縮期峰值應變評估可鑑別左室功能不全是由心肌運動障礙（心肌病所致）還是繼發於非同步電激動（LBBB）。患者1在間隔部最初為負應變，反映了收縮期前收縮，隨後是反映間隔拉伸和運動異常的正應變，而側壁則首先在間隔收縮期間出現了不適當的拉伸（正應變），而負應變較晚發生。血流動力學惡化是由於間隔矛盾運動和間隔對射血分數的貢獻的喪失所致，這些都提示原發性電學異常。
因此，通過CRT校正心室激活順序可改善該患者的LV功能和LV結構。相反的，患者2未顯示出類似的運動障礙，CMR提示室間隔張力普遍降低，收縮期心肌室壁厚度普遍減少，其結果提示LV功能障礙可能與心肌病變直接相關，而不是特定的傳導系統異常，並且與預期的一樣，患者對CRT無反應。
五、評價與選擇
本文通過具體的病例論證了心肌病和LBBB之間的發生的先後關係可能是CRT反應的決定因素，可以揭示時間關係的CMR組織跟蹤則是預測CRT反應的有用工具。這一理論為符合CRT適應症人群的進一步篩選和CRT反應性的預測提供了重要的依據。在今後的實際臨床工作中，對於心衰和LBBB在疾病進展過程中的先後順序的判斷或可成為患者是否適合植入CRT以及是否能從CRT中獲益的重要參考因素。
參考文獻
Chang Sanshuai1, He Yi, Wang Hui. The Temporal Relation between Cardiomyopathy and LBBB and Response to Cardiac Resynchronization Therapy: Case Series and Literature Review. Cardiovascular Innovations and Applications, 2020,4(3):163-172.
述評人簡介
金漢，博士，北京大學第一醫院心血管內科醫師。畢業於中國醫學科學院北京協和醫學院國家心臟病中心阜外醫院心律失常中心，專業為電生理及起搏治療。擅長各種類型永久起搏器、心衰器械植入及快速性心律失常射頻消融術，以術者及一助的身份完成各類心律失常手術千餘臺。目前發表論文10餘篇，其中SCI收錄5篇，獲國家發明專利1項，參編學術專著2本，主持院級課題1項，參與省市級課題10餘項。Cardiovascular Innovation and Application 雜誌中青年編委。2019年度北京大學優秀共產黨員，中華醫學會心血管病學會第二屆「中青年心血管病學菁英」公益之星獎。
來源：CVIA心指南.