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文｜八點健聞，作者｜李偉，責編｜周瓊
限價、藥品招標、購銷兩票制……1996年以來，針對藥價居高不下的難題，國家發改委先後30多次推動藥價改革。然而重拳之下，藥費卻越控越高，一些基本藥物的價格甚至在近年內暴漲數十倍。
今年以來，在4+7帶量採購等政策的逼迫下，一些常見藥、抗癌藥降價的消息時有傳出，不過這番效應將影響到多少藥品及藥企，又將在多大程度上使就醫者受惠，仍待觀察。
事實上，藥價居高不下，不僅僅是中國的現狀，亦是全球醫療市場的痼疾。
美國是全球公認的醫療費用最為昂貴的國家之一，其醫療開支佔GDP比重接近20%，藥價高正是當中的重要推手。美國總統川普自競選以來，對這一難題頻出狠招，相關政策在業內不斷引發風暴。但實效如何，同樣需要時間檢驗。
川普降藥價「三板斧」
去年5月份以來，針對持續高企的藥價，川普政府甩出了「三板斧」。
早在在競選期間，為拉攏選民，川普曾做出降藥價的承諾。然而，美國圖靈製藥和邁蘭公司對常用藥品「瘋狂漲價」，以及2017年以來陸續獲批上市的幾款CAR-T（免疫細胞）療法動輒數十萬美元的定價，令川普政府「頻遭打臉」。
去年1月份，美國總統川普表示，將把降低處方藥價格作為「重中之重」。
去年5月，川普政府推出了一項旨在降低藥價、減少患者自付費用的《美國病人優先》計劃，正式向高藥價發起挑戰。這些計劃包括更強硬的藥價談判、更充分的市場競爭、加強市場監管等。
這一系列被稱之為「三板斧」的措施如下：
一是促進競爭降藥價。根據「美國病人優先計劃」，政府在仿製藥與品牌藥之間挑起競爭：一方面提高仿製藥開發、審查和批准過程的效率——去年FDA批准了971個仿製藥，創下歷史新高；另一方面，最大限度避免品牌藥公司利用競爭漏洞，如去年5月，美國FDA通過其官網公布了39家製藥公司「黑名單」，它們被指控「阻撓仿製藥企業獲得本公司的藥物樣品」。
FDA還表示，將每半年對這份「黑名單」更新一次。
二是清除中間商環節，降藥價。在拋出《美國病人優先》計劃時，川普圍繞降低美國藥價的主題發表演講，抨擊藥品流通環節的加價令「中間商」大發橫財。川普在演講中表示，正在清除（保險公司、醫藥福利管理機構及藥店等）「中間商」，還聲稱「不管『中間商』是何方神聖，都不會再大發橫財。」
三是促進透明降藥價。將包括藥物在內的醫療服務價格更加公開透明化，讓患方有更好的知情權、選擇權，讓供方承受更大的壓力，倒逼降價。
今年以來，美國政府在控藥價方面繼續揮舞行政之劍，尤其針對藥價及醫藥服務定價的透明度問題，推出了一些新政策。此項政策因力度極大、涉及面極廣，在業界引發強烈反響。
相關各方因站位、利益的不同，在新政面前展現出豐富多彩的「眾生相」。這預示著，圍繞著藥物及醫療服務定價，一場複雜而持久的博弈正在展開。
美國藥品打電視廣告要標明藥價
去年5月，川普在發表降藥價主題演講時，拋出了一個特別提議：電視廣告要公布藥品價格，以進一步刺激競爭、降低藥品價格。當年10月15日，美國衛生與公共服務部（HHS）頒布了一項「法規提案」，明確規定凡是Medicare和Medicaid所覆蓋的藥品，如果定價超過35美元/月，製藥商都需在電視廣告中增添標價（目錄價格）。
今年3月底，美國強生製藥公司在其抗凝劑拜瑞妥的電視廣告中，率先公布標價信息，成為第一個「吃螃蟹者」。
有報導稱，強生公司對兩則播放中的電視廣告進行了調整修改，將拜瑞妥448美元的標價以及一系列典型的自付費用信息，添加到廣告片的末尾，同時還添加了介紹該藥品保險的網址信息，供消費者了解具體的費用。
拜瑞妥是強生公司處方量最大的藥品，美國每月要開出大約100萬張拜瑞妥處方。強生公司計劃對電視廣告中添加拜瑞妥的標價信息的反饋情況進行效果評估，以決定是否在其他藥品的廣告中增添標價信息。不過，該公司的發言人表示，在4月份將會在其他兩款重磅藥物Stelara以及Tremfya的電視廣告中增添網址連結，以方便消費者更好了解藥品價格信息。
強生公司並非唯一支持政府將藥品價格信息透明化的製藥商。
去年10月，美國藥物研究和製造商協會（PhRMA）的各大製藥商成員都同意從今年4月起，在所有的藥品電視廣告中增添價格信息連結。其他一些公司也已開始這樣操作了，比如美國著名醫藥公司禮來公司，雖然尚未直接在廣告中標明藥價，但從今年1月起，已在兩款藥物「Trulicity」、「Emgality」的電視廣告中，附上了藥價信息網站的網址連結。
總體上製藥商都認同藥價透明有益於消費者。在去年HHS對法規徵求意見階段，禮來公司曾公開評論說「同意聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）的意見，即病人將會從有意義的藥品開支信息的更大透明度上獲益，幫助他們就自己的醫療保健做決定。」
不過業界也有不少反對甚至抨擊的意見。比如，強生表態支持在電視廣告中公開藥品價格信息，但反對將藥價信息公開擴大到出版物、數字媒體或其他媒介渠道。
PhRMA曾發表過一份聲明，稱在廣告中加入價格似乎是朝著價格透明化的方向發展，但藥品定價中那些模糊和複雜的部分，並不能通過一個簡單的標價就能呈現出來。
目前，這項藥品廣告的新法規仍在最後的審核環節。由於可能遭到違反美國憲法第一修正案的法律指控，該新規能否獲批尚無定論。
醫院和保險公司被要求公布合同價格
除了要求藥品廣告中公開定價，或添加藥品價格信息的網址連結，川普政府還要求醫院公開同保險公司談判商定的醫療服務價格，以推動醫療保健服務的「降價控費」。
病人權益維護者對美國政府這一計劃拍手稱快，表示消費者在選擇醫生或接受治療前應該能「貨比三家」、詢價比價。不過由於這一計劃動了醫院和保險公司的「奶酪」，受到這兩方利益代表者的強烈抗拒和反對。
近日，美國華爾街日報以「醫院和保險公司堅決抗拒價格透明化提議」（Hospitals，Insurers Set to Resist Price Transparency Proposal）為題進行了報導。
報導稱，行業團體對政府有沒有法定權力要求公開醫療服務價格予以抨擊，認為這樣做會對醫院同保險公司談判達成的協議帶來顛覆性影響。行業代表批評說這一要求過於複雜，難以施行。他們表示，被迫公開的價格信息對消費者幾乎沒什麼用處，因為消費者只想知道自己需要花多少錢，而並非醫療服務的總價格。
美國醫院協會（AHA）執行副主席Tom Nickels說：「消費者想要獲取什麼信息？應該是我需要從腰包裡掏多少錢。這應該是醫療保健機構進需要改進提升的方面。我們應向病人提供他們真正所需的信息。」
分析認為，公開醫療服務議定價格，會導致醫院和保險公司競相攀比、相互壓價，在業內引發連鎖風暴。
一方面，醫院方面擔憂保險公司會提出降低醫療服務價格的新要求；另一方面保險公司也會面臨保費報銷補償上的巨大壓力，因為醫保報銷比例低的醫院會要求、會爭取與競爭對手一樣的較高報銷比例。同樣道理，贏得最大優惠的保險公司也不願將折扣率公開，因為競爭對手也會要求相接近的定價。
通常，保險公司支付給不同醫院及其他醫療保健服務提供方的協商價格差異性很大。比如同樣在俄亥俄州，克利夫蘭市的妊娠超聲檢查平均價格為522美元，近在60英裡之外的Canton市，妊娠超聲檢查的價格為183美元，前者是後者的近三倍。
同保險公司的議定費率是典型的嚴格商業機密，受到合同封口條款保護。將其公開對諸多醫療保健市場來說都是重大改變。
美國醫療保險協會（America's Health Insurance Plans）表示正在對政府的計劃方案進行研讀評估。
不過非營利機構醫療保健開支研究所（Health Care Cost Institute）負責人Niall Brennan對政府推行醫療保健服務價格公開透明化的努力大加讚賞、頗為期待。Niall Brennan說：如果計劃得到推進，將會使大批醫院CEO和保險公司的財務長成為熱鍋上的螞蟻。
醫療保健開支研究所的研究顯示，僱主保險計劃所涵蓋人員的醫療保健開支不斷攀升，主要是由於醫療服務價格上漲所致，而非源自醫療保健服務總量的增長。
目前，美國政府正在對公開醫療保健服務價格的計劃公開徵求意見。政策要求相關價格信息或者發布在公共網站上，或者由第三方平臺將信息匯聚起來，以方便消費者在接受醫療保健服務時能「貨比三家」。該計劃一旦得以實施，未能遵照施行的醫療保健服務提供方可能將面臨處罰。
FDA前局長：藥價高企源於市場失靈
高藥價及高昂的醫療服務費用在美國備受關注。有報導稱，美國FDA前局長Scott Gottlieb離任後也將劍指高藥價。
Scott Gottlieb離職後加入位於華盛頓的智庫機構美國企業研究所（American Enterprise Institute，下稱AEI），擔任醫療政策研究員。據華盛頓郵報報導，Scott Gottlieb將重點圍繞藥品價格展開研究，著力破解他所稱的「市場失靈」問題——他認為高藥價背後的原因是「市場失靈」。
在接受華盛頓郵報訪談時，Scott Gottlieb表示，有幾個因素導致藥價高企：市場上藥品數量不足以抑制藥價，品牌藥企業「圍獵」整個體系從而將仿製藥排斥在市場外；孤兒藥市場發展不充分導致壟斷獨佔局面持續等。"孤兒藥"是指用於預防、治療、診斷罕見病的藥品，又稱為罕見病藥。
據美國醫療媒體Endpoints報導，針對如何控制高藥價問題，Scott Gottlieb下一步研究的興趣點包括：對有效的創新性療法的新支付模式；激勵醫藥領域創新中存在的「市場失靈」問題；抑制醫藥領域競爭的陳規陋習等。
川普政府打出的一系列降藥價組合拳，同共和黨人的立場相符合。共和黨人依靠充分競爭以及自由市場等因素控制醫療服務價格。
不過這些政策能否順利實施，高藥價能否降下來，也許並不取決於政策的意志，其最終決定權仍在市場。
編譯來源
1.https://www.fiercepharma.com/marketing/price-checked-j-j-industry-first-tv-ad-drug-list-price-tag-launches-today
2.https://medcitynews.com/2019/04/scott-gottlieb-to-return-to-american-enterprise-institute-to-focus-on-drug-pricing/
3.https://endpts.com/already-missing-fdas-vocal-commish-he-will-keep-chiming-in-on-drug-pricing-in-new-role
4.Hospitals, Insurers Set to Resist Price Transparency Proposal by
The Wall Street Journal