兒童用藥安全問題近來一直被人質疑。《經濟參考報》記者從近日召開的第五屆「量身定製兒童藥物暨兒童用藥安全」高峰論壇上獲悉,目前我國兒童藥仍面臨品種少、劑量規格缺乏和用藥信息不全等問題,由此導致超說明書用藥現象大量存在,危及兒童用藥安全。但另一方面,由於兒童藥研發、生產投入高,臨床研究開展困難,且缺乏配套的動力性政策,我國兒童用藥的研發也面臨挑戰。
規格劑型匱乏兒科超說明書用藥普遍
我國第六次人口普查結果表明,0歲至14歲人口佔總人口的16.6%,兒科患病人數約佔所有疾病人數的20%,兒童用藥一直以來也面臨困境,存在品種少、劑量規格缺乏和用藥信息不全等問題。
首先是兒童用藥規格劑型匱乏。數據顯示,我國3500多種化學藥品製劑中,供兒童專用的製劑僅60種(含中成藥),約佔整個藥物製劑品種的1.7%。在2012年國家基本藥物目錄中,中成藥203種,其中兒童專用藥數量為九種,註明兒童「用法用量」信息的僅22種。
北京醫科大學附屬北京兒童醫院副院長、中華醫學會兒科學分會主任委員申昆玲在論壇上表示,2011年至2013年,北京醫科大學附屬北京兒童醫院進行的一項國內兒童用藥現狀調查顯示,在全國六大行政區15家醫療機構兒童6020種(不含中成藥)兒童用藥中,兒童專用藥品僅45種,佔4.1%。而在15家單位兒科用藥1098種藥品中,有兒童用藥信息(用法用量)的僅佔47.3%(包括兒童專用藥品在內)。
以北京兒童醫院為例,2011年調查該院化學藥品585種,其中兒童專用藥品共23種,佔3.9%,其中無兒童用法用量佔46%。而在心內科專業藥品54個品種中,兒童專用藥品僅有1種。
兒童專用藥品缺乏的現象並沒有隨著時間推移得到改善。以浙江兒童醫院為例,1991年,該院兒童專用藥品佔5 .8%,2006年,該數據仍是5.8%。
其次,適宜於兒童的劑型和品種缺乏。在全國15家三級醫療機構中231種兒童常用處方藥品中,佔據前三位的是:注射劑(142種),片劑(89種),口服溶液劑(21種),而適宜兒童的劑型,例如粉末吸入劑,栓劑,糖漿劑等所佔的藥品品種數很有限。
申昆玲表示,兒童專用藥品的品種少,兒童適宜的劑型、規格缺乏,兒童用藥信息不全,造成兒童用藥大多以成人藥品分劑量或不得不超說明書使用。北京兒童醫院2012年4月至2013年3月期間,門診總藥品超說明書用藥發生率達65%。這為兒童患者帶來一定的安全隱患。有數據顯示,蓄積中毒、濫用和超劑量佔兒科死亡因素的55.56%。
中國醫師協會兒科醫師分會會長朱宗涵表示,兒童作為特殊的群體,各臟器和身體機能都在生長發育,各年齡段兒童的身高、體重、體表面積、組織器官、內臟功能等差別很大,其對於藥物的吸收、分布、代謝、排洩也與成人不同,兒童在不同的生長發育階段存在不同的用藥特點。因此,選擇適當的藥物、適當的劑型和適當的劑量至關重要。
缺乏動力性政策兒童用藥研發麵臨挑戰
針對目前國內兒童用藥存在諸多問題,國家食品藥品監督管理總局藥品化妝品註冊司化藥處處長董江萍分析,主要有三大原因:一是在兒童藥研發、生產、流通、使用、定價、招標等方面缺乏配套的動力性政策;二是臨床試驗開展困難,臨床試驗水平不高,實驗參與度低;三是兒童藥研發、生產投入高,研發和生產積極性不高。
達因藥業總經理楊傑就表示,兒童用藥的各項技術和指標更為嚴謹,在研發、生產等各個環節投入的人力、物力及時間成本更高,且兒童用藥劑量偏小,季節性較強,使得兒童用藥的整體利潤偏低,再加上「一品雙規」、「差比價」等價格政策,使得企業不願意生產需求量明顯低於成人規格的兒童規格藥品。
其次,在相關政策法規方面也存在一定的缺失。楊傑表示,無論是《中華人民共和國藥品管理法》及其條例,還是現行的《藥品註冊管理辦法》都未對兒童用藥的註冊提出特殊規定,即在法規方面已經把兒童用藥成人化了,致使我國兒童藥物的註冊無專門的法規可依。而且在法律層面上,我國尚未設置風險利益評價體系,對兒童的保護性還很不夠。此外,相關部門在制定一些政策法規及指導原則時,兒童人群的利益也會被忽略掉。例如2004年1月17日發布的《關於規範增加規格品種審評部間協調會會議紀要》,明確指出不批准低於成人單次用藥最低劑量的規格變更以及針對特殊人群(包括兒童、老年人、肝腎功能障礙的病人)開發的非常規規格的水針、粉針。該項規定對於針對兒童用藥人群開發特殊規格製劑的申請設置了障礙。
而現行的《藥品註冊管理辦法(28號令)》及《藥品註冊管理辦法》徵求意見稿均規定開發兒童適應症或新劑型的產品需要進行臨床研究,卻沒有新藥證書和監測期。
此外,楊傑指出,我國兒童用藥研發鼓勵政策也存在缺失,並未對兒童藥物開發建立優先審評審批渠道。
究其原因,楊傑表示,目前我國兒童多為獨生子女,藥物臨床研究對象難徵集,獨生子女政策為兒童臨床研究增加了困難,另一方面由於兒童發育不全,臨床不可測因素較多,兒童藥物臨床研究風險也比較高。此外,兒童臨床試驗還存在倫理問題。
最後,在醫藥研發和審評方面人才缺乏。據統計,我國國內還沒有專門從事兒童用藥研發的機構,兒童用藥研發專門人才匱乏。
而在藥物審評方面,國家食品藥品監督管理局藥品審評中心的人力資源與審評任務量之間目前嚴重不匹配。截至2012年2月24日,A N D A數量累計3651個,IN D 256個,補充申請2129個,驗證臨床1298個,進口在註冊79個,N D A 734個。而化藥審評員只有55名,且目前我國的藥品註冊數量在逐年增加,隨著時間的累計,該矛盾將更加明顯。楊傑指出,藥品審評人力資源不足,兒童用藥審評數量和質量難以保證。
專家建議制定支持政策鼓勵兒科藥品研發
國家衛生計生委藥政司副司長孫陽表示,兒童用藥是如今我國醫改目標中「實現人人享有基本醫療衛生服務」的最大缺口。
朱宗涵建議,應制定兒科藥品發展規劃,促進兒科藥品研發和生產,促進臨床—研發—生產等各個環節的結合,規範臨床機構和製藥企業在藥品使用過程中的合作,加強藥品療效的觀察,安全性檢測,不良反應信息的收集和分析,健康風險評估,信息的發布機制,風險防範和處理機制等,國家應該有相應的政策和財政保障。
世界衛生組織兒童衛生合作中心主任戴耀華則認為,為了讓兒童用藥更合理,需要更多更好的關於兒童的研究。全球都需加強開展符合倫理且高質量臨床試驗和倫理委員會評審和檢測臨床試驗的能力,並且需要制定和執行統一的兒童臨床試驗全球標準,以確保已有臨床試驗和核發執照產品信息的透明度。應優先開發、適用於其年齡階段且可負擔的兒童藥物劑型,制定全球策略,以充分考慮風險和收益的前提下,提高兒童藥物註冊/核發執照的效率。
相關部門已有所行動。據悉,目前我國已開始組織國家食品藥品監督管理總局及相關技術單位、醫療機構、科研院所和藥品生產企業的藥品、醫療和法律專家就兒童用藥研發、註冊審評、臨床試驗管理等方面進行專題討論和研究。並會同有關部門正在研究兒童用藥在招標、定價、醫保等方面的綜合鼓勵措施。
董江萍在會上透露,今後國家食藥總局將會逐步完善藥品管理法律法規,針對兒童專用劑型開展兒科臨床試驗、申請生產的註冊申請加快審評審批;針對新批藥品加強藥品說明書管理,對上市藥品加強不良反應監測,並推進兒童藥物研究技術標準體系建立,建立多部門共商和協同機制。
楊傑則表示,作為藥企,當務之急是要研究量身研製兒童藥物,弄清楚兒童短缺的是什麼品種,同一成分針對不同的年齡段兒童,需進行不同劑型、規格及口味的藥學研究,完善兒童臨床數據「藥品的質量不是檢驗出來的,也不是生產出來的,是設計所賦予的。質量源於設計(Q bD ),只有量身訂製,兒童用藥的安全才能真正保證。」楊傑說道。
而我國新興的製藥企業,也已高度關注兒童用藥的研發工作。楊傑透露,為開展量身訂製兒童藥物的研究工作,達因藥業建成了國內首個兒童用藥研發中心,該中心建築面積8400平方米,目前已投入使用。其研發工作主要包括三方面:首先針對國內上市藥物進行改善口感,豐富劑型,完善規格的研究工作;另外進行國外藥物的國產化工作;第三是進行原始創新工作,開展具有自主智慧財產權的兒童藥物的研發工作。
從2007年起,該公司立項兒童藥品30餘個,涉及兒童常見病、多發病及部分罕見病治療藥物的研究,全部為兒童專用規格和劑型,如口服液、顆粒劑、透皮貼劑等。今年,達因藥業更是被「新華社經濟參考報」確定為「兒童用藥調研基地」,為我國兒童用藥研發、生產等政策的制定提供支持。