原創 融媒體記者熊文爽 醫師報
據2018年在世界頂級醫學期刊《柳葉刀》上發表的《中國成人肺部健康研究（CPHS）》的數據顯示，我國慢阻肺患者人數9990萬（約1億人），已經構成我國重大疾病負擔。此外，慢阻肺也一直是我國主要的致死原因。
近年來，隨著慢阻肺疾病治療領域創新藥物的不斷突破，慢阻肺患者也有了更多的治療選擇。2019年末，首個用於穩定期慢阻肺治療的每日一次三聯吸入製劑「氟替美維吸入粉霧劑」在中國正式上市，讓我國廣大慢阻肺患者有了更有效的三聯藥物治療選擇。針對慢阻肺患者的規範化診療、科學化管理以及新療法的應用等問題，近日《醫師報》記者採訪了華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院呼吸與危重症醫學科主任趙建平教授。
趙建平教授
數位化慢病管理是未來發展趨勢
疫情期間，部分線下醫院的普通門診受影響導致關停，使大量慢阻肺患者陷入「無醫可就、無藥可用」的困境。但與之相對應的是，慢阻肺與糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤等都是新冠肺炎重症的危險因素。一時間，廣大慢阻肺患者在抗疫和複查間進退兩難。
「前期調查和研究發現，因慢阻肺患者本身的呼吸系統，比如氣道和肺部都有損害，一旦感染新冠，重症和死亡率較高。因此，慢阻肺患者在疫情期間要做好防範。」華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院呼吸與危重症醫學科主任趙建平教授表示，考慮到疫情對慢阻肺患者的治療帶來的影響，科室適當地對就診方式進行了調整。「為降低慢阻肺患者線下就診交叉感染風險，在日常抗疫之餘，我們通過網際網路或者電話對患者進行隨訪，提供用藥指導。此外，考慮到疫情期間患者就醫不便，國家衛健委對處方用量進行了適當的調整。將高血壓、糖尿病等慢性病患者處方用藥量放寬至3個月，保障參保患者長期用藥需求。」
據趙建平介紹，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院由於平時即注重慢阻肺患者的管理，建立了很好的醫患關係，保持對400餘名已出院的慢阻肺患者進行定期隨訪。「這些患者的依從性很好，線上指導較為順利。現在病房工作恢復了常態，患者再次回醫院進行定期複查，經他們反饋，疫情期間的線上問詢方式收效很好。」
在趙建平看來，數位化慢病管理為需要就醫問診、續方開藥的慢病患者提供實時的在線幫助，解決患者就醫難題，將是未來的發展趨勢。但目前相關體系尚未成熟，還有待完善的地方。「首先要調動患者和醫務人員兩個方面的積極性。就患者而言，需要提高相關理念，了解線上線下效果一致；就醫務人員而言，如何提供保障，以形成長久機制，是值得管理層思考的問題。其次，完善網絡設備，現在很多情況下醫患雙方都是用語音交流，如果可以線上面對面交流，患者的體驗將會更好。最後，完善法律制度，如果發生錯誤診斷或者指導，法律上應該如何判定責任，需納入考慮範圍。」
基層慢阻肺防治是關鍵
在慢病管理之餘，其規範化診療依舊是慢病防治的重中之重。最新研究表明，中國超過80%的慢阻肺患者沒有得到規範化診療，且經由肺功能診斷的慢阻肺患者對自身病情的知曉率不足3%。對慢阻肺疾病的認知不足不僅導致診治滯後，嚴重影響患者的生活質量，同時也嚴重影響患者的治療依從性，對患者的生命健康構成重大威脅。
對此，趙建平表示，大部分慢阻肺患者都是在基層，基層診療是慢阻肺防治工作的第一道防線。因此，想要提高我國慢阻肺疾病的整體防治能力，基層慢阻肺防治是關鍵。
趙建平介紹，通過近20年的努力，基層在慢阻肺治療方面取得很大進展，但仍有較多不足。「首先是設備層面，慢阻肺患者的確診需要通過肺功能檢查，但很多基層衛生服務站沒有普及，多數情況下只能靠臨床經驗判斷，相對會有不準確的地方，因此，可給基層配備可攜式的肺功能檢查儀器。第二，醫生能力層面，基層大部分都是全科醫生，在呼吸領域受到的培訓有所不足，對慢性呼吸道疾病缺乏規範的治療方法，需要進一步的專業技能培訓。第三，藥物層面，吸入藥物是治療慢阻肺的重要手段，如支氣管擴張劑或者吸入激素，但很多基層開不了這些藥，希望重視基層呼吸規範化建設，加強在人、財、物、醫療設備、醫療用品等方面的投入，提高基層的診療水平。」
值得一提的是，除上述客觀原因外，經濟問題也是導致基層慢阻肺患者診治難以為繼的重大「攔路虎」。據統計，慢阻肺患者往往因急性加重而經常住院，患者直接醫療費用通常佔居民平均年收入的33%~118%不等。慢阻肺患者直接醫療費用每人每年最低也要490元，最高可達2.4萬元。而護工、交通等非直接醫療的花費每人每年也需要136元至5324元不等。這讓廣大慢阻肺患者，尤其是基層患者不堪重負，甚至放棄治療。
對此，2019年7月，健康中國行動推進委員會印發《健康中國行動(2019—2030年)》，提出將針對慢性呼吸系統疾病開展防治行動，並將慢阻肺等慢性呼吸疾病首次納入重點行動計劃。
「『健康中國行動』提出，對慢病患者的門診費用給予一定的報銷，減少患者在經濟上面的負擔，從而提高患者的用藥依從性。」趙建平表示，作為慢性病患者，持續用藥是關鍵。「希望能有更多的慢阻肺創新藥物進入國家醫保目錄，讓更多患者長期獲益。」
三聯藥物是慢阻肺患者的福音
龐大的慢阻肺患者群體給我國公共衛生醫療系統帶來了巨大的挑戰。世界衛生組織數據顯示，我國慢阻肺死亡率居各國之首，成為居民第三位主要死因。目前慢阻肺治療以吸入用藥為主，隨著醫學研究的不斷進步，出現了許多創新療法，給患者帶來了福音。而三聯療法正是其中較為突出的新療法之一。
趙建平介紹，三聯療法是將長效β受體激動劑（LABA），長效的抗膽鹼能藥物（LAMA）和吸入性糖皮質激素（ICS）三種藥物成分合併在同一個裝置中。「很多臨床研究證實，三聯治療有很多優勢，它對支氣管擴張的作用更好，在緩解患者的症狀上效果更明顯，在改善肺功能、降低急性加重和病死率方面的效果也非常顯著。另外，最新的三聯療法裡面含有的長效吸入性激素的抗炎效果更好。」趙建平表示，三聯藥物的出現是慢阻肺患者的福音，特別是一些氣喘比較明顯，急性加重比較頻繁的一些重症的患者，三聯療法能夠使其獲益更多。
「減少慢阻肺的疾病負擔是我們呼吸專科醫師首要考慮的問題。臨床實踐證明，三聯新療法把三種藥物成分放在同一個裝置裡面，患者使用更方便，依從性也更好。」趙建平告訴記者，三聯新療法在國外已經廣泛普及，但在我國才剛剛開始使用，還需要更多臨床的觀察。
數據顯示，在本次新冠肺炎疫情中，慢阻肺與糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤等都是新冠肺炎重症的危險因素。由於疫情，患者的日常隨訪和防護成為呼吸專科醫師擔憂的問題。
為此，我們開設了「慢病管理·慢阻肺」專欄，就慢阻肺患者的自我管理、防護和規範化治療現狀等問題，邀請全國呼吸領域專家進行深入全面的介紹和探討，以提高我國慢阻肺整體管理水平。
編輯：李慧
審核：熊文爽
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