專家視角:非小細胞肺癌個體化治療策略
2020-12-08 醫脈通曾在各大醫學期刊擔任評論編輯的肺癌治療領域的專家Howard L."Jack" West博士，在訪談中探討了新興療法融入非小細胞肺癌（NSCLC）患者治療的策略。醫脈通對此進行了報導。
West是全球晚期癌症推進教育資源（GRACE）（一家非營利組織，脫胎於West2006年建立的網際網路信息服務）的總裁兼CEO。他也是華盛頓州西雅圖瑞典癌症研究所胸部腫瘤項目醫學主任。
Howard L. 「Jack」 West, MD
問：你是如何形成你的NSCLC患者的個性化治療方案的？
West：你需要從癌症分期開始。觀察肺癌的組織學亞型，肺癌的大體結構，分子學特徵，以及是否存在一種能改變你的治療的特異性分析標記。然後，檢查患者的特徵：他或她的健康，目標，以及安全耐受積極治療的能力。不同的患者之間，影響和引導個體化治療途徑的因素也不盡相同。
問：組織分型和分子特徵在決定常規治療或靶向治療中的重要性？
West：在晚期疾病患者中，需要通過分子檢測判定患者是鱗癌還是非鱗癌。特別是對於非鱗狀疾病，尤其是腺癌，活化突變（如EGFR突變或ALK重排）的存在與否，對於治療方案的選擇尤其重要。這決定了是推薦一線化療為基礎的治療還是推薦以藥物為基礎的靶向治療，才最有可能對患者有益。
問：哪些一線傳統藥物或靶向治療藥物是首選？
West：有許多不同的雙藥化療方案，也就是說，存在兩藥物組合，而且在很大程度上他們的療效相似。一些細微的差別，使我們更青睞其中的某個雙重，這取決於病理組織學。你可以首選一種化療方案，但他們的療效很相似。
但是，在靶向治療方面，你有EGFR抑制劑為基礎的治療，如厄洛替尼或阿法替尼，這是FDA批准的非常適合於EGFR突變患者的一線治療方案。
專門看下EGFR突變的亞型。對特異性del19突變（外顯子19缺失）患者使用阿法替尼治療，但該治療不能用於另一種常見的EGFR突變，L858R突變（外顯子21替代），阿法替尼對其療效似乎不怎麼好。目前突變亞型變得越來越精細：我們從開始時尋找一個共同的激活突變，轉變為觀察特異性EGFR基因突變，這樣，你可以選擇一種合適的表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑進行個體化治療。
問：你怎樣治療經一線治療後出現進展的患者？
West：這在很大程度上取決於他們是否有突變。如果沒有，我贊成使用多西他賽，或如果可以的話可進行臨床試驗。目前經證實對先前治療患者具有生存益處的藥物僅有寥寥幾種，並且僅限於厄洛替尼，多西他賽，以及培美曲塞。我們通常傾向於使用培美曲塞治療非鱗癌；並不是說這是最好的，但它肯定是對腺癌最有效的藥物中耐受性良好的一個。
在過去的幾年中，已經出現了幾項試驗，直接頭對頭的比較了多西他賽與厄洛替尼治療表皮生長因子受體野生型突變患者的療效：一項在義大利，一項在日本，兩項試驗均表明，二線多西他賽療效至少略優於厄洛替尼。
問：是否有近期的或正在進行的有可能極大的影響未來非小細胞肺癌治療的新療法的臨床試驗？
West：是的。在芝加哥進行的一項國際會議上(2014年芝加哥胸部腫瘤學多學科研討會)公布了二線或三線nivolumab（一種專門阻斷PD-1靶點的免疫檢查點抑制劑）的研究結果。
這項研究的研究對象是沒有足夠治療藥物的鱗狀細胞癌患者。儘管事實上，2/3的患者接受了3線以上的治療，其中61％的患者在最後一線治療時出現進展，啟動藥物治療後1年生存率為42％，存活時間中位數約為8個月。客觀緩解率為15％左右----沒有我們想像的那麼高，但在患者接受許多治療後，能得到這樣的結果還是令人鼓舞的。
這真正的表明，部分患者正從這些新藥中受益。我認為這是非常有可能導致新藥的審批，這並不專指本試驗，還包括其他比較nivolumab與多西他賽進行二線治療的III期臨床試驗，我們希望在2015年看到結果。
在同一會議上，一項隨機II期臨床試驗顯示了接受一線化療聯合PARP抑制劑（veliparib）治療鱗癌患者的生存獲益。研究觀察了使用或不使用PARP抑制劑的化療療效，並沒有發現在更廣泛的人群中有明顯收益。但鱗癌患者的生存差異則相當明顯，這將導致在鱗癌患者中進行一項III期臨床試驗。這當然也會導致用於治療肺癌的一批新藥的批准，並增加了可用的鱗癌治療方法。
還有一項III期試驗，顯示添加ramucirumab（一種VEGF抑制劑，或抗血管生成治療，與多西紫杉醇聯用）後具有輕微收益。
一項更大的試驗也在進行中，使腺癌患者隨機接受多西他賽單獨治療或與口服抗血管生成抑制劑nintedanib（或BIBF1120）聯用進行了研究，該二線治療試驗看起來令人鼓舞。
問：你對社區腫瘤科醫生和患者有什麼建議？
West：一個重要的問題是，用於患者的治療方案不斷增加，但只在患者本身應用這些方案以及醫生了解這些方案的時候才可用。由於該領域變得更加複雜，因此患者學習有關他們的治療方案，並在其醫療中成為積極參與者變得更加重要。
現在可用的治療方案越來越多，這對醫生來說是一個挑戰。不了解治療方案的醫生可能仍建議所有的患者採用類似的治療方案。
醫脈通編譯自：West Describes Strategies for Personalizing NSCLC Therapy,Onclive,January 5, 2015
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