大腦的「第三隻眼」松果體區腫瘤如何安全切除?多種手術入路介紹

松果體被稱為大腦的「第三隻眼」，松果體區腫瘤是一種始於大腦中心的松果體內或周圍的腦腫瘤。松果體腫瘤通常不會擴散到身體的其他部位。但它們可能會因繼續生長並壓迫周圍組織而引起問題。隨著腫瘤的生長，它會壓迫或生長到大腦的附近區域。這會引起症狀，因為它會使大腦的這一部分停止正常工作。症狀也會發生，因為腫瘤會導致頭骨內部壓力的增加。特別是，中腦導水管正好位於頂蓋前方，可受到腫瘤的壓迫，導致梗阻性腦積水，這通常是這些腫瘤病人最主要的症狀。症狀可能取決於腫瘤的大小和位置，以及腫瘤生長的快慢。它們可能在幾個月甚至幾年內突然或緩慢發展。有些人可能沒有任何症狀。松果體區腫瘤的手術切除是最困難的神經外科手術之一。松果體區腫瘤很難通過手術切除。它們位於大腦的死亡中心，所以它們是離表面最遠的結構，也很難到達--不管是哪種方法。更複雜的是，松果體區被大血管包圍著。松果體區腫瘤如何安全切除？

松果體區腫瘤治療方案

松果體區腫瘤早期的處理可能包含腦脊液分流術，因為急性梗阻性腦積水是一個最常見和主要症狀。症狀明顯的腦積水，常急診在床旁行側腦室穿刺外引流術；在後續治療中，內鏡下三腦室造瘻術更優於腦室-腹腔分流術，特別是年輕病人，預期壽命長，ETV（內鏡下三腦室造瘻術）能使病人避免很多VPS（腦室-腹腔分流術）潛在的併發症，如腫瘤細胞腹腔播散的風險。而輕度或無症狀的腦積水則不需要處理，因為腫瘤手術切除後會重建腦脊液循環通路。

決定腫瘤治療方案的是腫瘤的病理類型；大約三分之一的腫瘤是良性的，因此通過外科手術全切後就有可能治癒。相反，生殖細胞瘤對放射線高度敏感，因此不需要手術治療。

組織活檢或其它相關的檢查：如腦脊液分析；對腫瘤的確診和手術全切來說是有必要的，更為重要的是，通過這些檢查，可以規避風險。但還沒有公認的一致的方案去評估和治療松果體區腫瘤。

很多外科醫生提出初步活檢，一旦確診，之後將行手術全切腫瘤。這種方法可以避免不必要開顱手術，但是這些確診病人意味著需要進行2次手術（活檢+手術）；同樣，由於臨近的血管結構等，松果體區腫瘤穿刺活檢引起的腦內出血風險高於腦組織的其它部位，且需要穿過多個組織結構，缺乏周圍組織必要的壓迫止血，導致松果體腫瘤病檢有較高的出血率。

內鏡下組織活檢和三腦室造瘻治療腦積水可以配合進行，這在一次手術中既可以使腫瘤獲得確診，還可以治療腦積水；

這種入路還有一個優勢，就是如果腫瘤病理符合手術，即可用作可能的通道來全切腫瘤。這種策略的缺點是來自腦室周圍的腫瘤引起腦室出血的重大風險，同時，在沒有一定程度的損傷穹隆體風險的情況下，經同一個鑽孔行三腦室造瘻和組織活檢有困難。

核心區松果體區腫瘤如何安全切除？外科手術入路介紹

松果體腫瘤有幾種不同的手術入路，這個取決於腫瘤的位置和形態特徵，還有外科醫生的經驗和習慣、舒適度。

中線幕下小腦上入路

這是松果體區最受歡迎的手術入路，也是神經外科醫生最熟悉的手術方式。 因為大多數松果體腫瘤位於中線小腦幕下， 中線幕下小腦上入路提供了最直接的接近腫瘤的方式，大部分腫瘤位於大腦深部靜脈的腹側，所以這種手術方式提供了合理的暴露方式，而且遠離大腦深部靜脈，不容易對其造成損傷。

坐位手術，利用重力的作用使小腦回縮，使得小腦表面有寬鬆的手術操作空間，術野內的血液和衝洗液的積聚可降低到最小程度。考慮到術中可能出現的空氣栓塞和不舒適手術操作體位，所以坐位手術時，外科醫生必須承受這些。目前坐位手術是松果體腫瘤合理的手術方式指徵。該入路的缺點：手術通道狹窄和不容易分離腫瘤的下極，其被小腦吲部頂端覆蓋;許多中線部位的橋靜脈常常被切斷；導致小腦靜脈回流障礙，腫脹，影響深部的暴露。

旁正中幕下小腦上入路

這種通路常採用側臥位完成，緩解坐位手術的缺點；而且只有橫竇和小腦半球有損傷的風險，不需要對竇匯進行操作；如果利用小腦半球側面和小腦幕之間的通路，只有少數橋靜脈在該部位，而很多中線的靜脈可以避免損傷。因為靠近中央的小腦幕表面是向下傾斜，包含中腦，其尾部到達手術通道，獲得更大的手術空間和更好的操作角度；最後，如果需要，切開小腦幕可以更好的暴露腫瘤。

枕部經小腦幕入路

此入路需行單側枕部開顱；可提供充分的手術暴露，對四疊體池，特別是向下向旁邊擴散生長的大的腫瘤切除。四分之三的俯臥位或側臥位將有助於利用重力牽拉非優勢半球枕葉。頭皮切口為正中旁直切口和枕部馬蹄形切口，此正中垂直切口和U形切口在中線向左，其起始部位於竇匯水平，在上矢狀竇和竇匯處分別鑽2個骨孔，可以獲得較高的骨瓣，暴露位於其下的靜脈竇；腰椎穿刺釋放腦脊液可以使腦組織鬆弛。

從大腦半球間分離暴露直竇，便於毗鄰小腦幕的分離；分離下矢狀竇和大腦鐮，有利於暴露更深部位；從上可見蛛網膜覆蓋的腫瘤和四疊體池。

此入路的缺點：包括解剖定位困難、適當的小腦幕分離、在深部靜脈系統周圍操作、枕葉回縮可能引起同側視野偏盲。總的來說，這是一種有難度的手術入路，有引起很多正常結構損傷的風險。然而，如果腫瘤壓迫推擠靜脈嚴重和腫瘤位於深部靜脈後方的情況時，選擇經枕部小腦幕下入路是合理和安全的。

經胼胝體後部入路

此入路利用頂枕連接處的間隙，切開胼胝體壓部，顯露位於下方的腫瘤。外科醫生在大腦內部的靜脈間或沿著靜脈旁操作；此入路提供最直接的到達腫瘤背側和深部靜脈系統；但是它可能引起局部離斷症狀；如果胼胝體壓部沒有受到腫瘤的影響，其仍有大腦內部靜脈發生損傷的風險。

INC國際神經外科醫生集團：松果體區腫瘤病理類型多樣，治療方式各異，但萬變不離其宗，其原則依舊是儘可能地減小腫瘤面積，控制其生長，從而儘可能獲得長期生存。