不是所有惡性腫瘤都適合靶向治療

於壯教授
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    電影《我不是藥神》中，有一段老太太與警察的對話讓人淚目：「我不想死，我想活著。 」這句話道出的，是癌症患者對生的渴望。電影從始至終提到的藥物就是現實版的治療腫瘤的靶向藥。很多腫瘤患者將靶向藥視為唯一救命稻草。
    中國知名腫瘤專家、青島大學附院醫院腫瘤內科主任、主任醫師、碩士生導師於壯教授，每個周五上午是他在青大附院市南院區的專家門診，一上午他要接診30餘病人。也許因為患者的口口相傳，知道他在肺癌領域造詣頗深，在他接診的患者中，四分之三是肺癌。對於初診的晚期肺腺癌和根治手術的中期肺腺癌，幾乎每一個病人或家屬都要詢問後續的靶向藥物治療事宜。於壯教授說，這也是好事，說明人們對醫學知識有了自己的見解。但同時，也透露出社會上把靶向藥物治療過於神化。靶向治療僅僅是作為一種治療模式，並不能替代傳統的手術和放化療。醫學界的普遍共識是，即便來到了靶向治療時代，腫瘤的綜合治療理念也是根本。
    於壯教授是中國臨床腫瘤學會理事、山東省醫師協會腫瘤科醫師分會副主委、山東省抗癌協會肺癌分會副主委、山東省抗癌協會化療分會副主委。2002年開始在青大附院腫瘤內科從事臨床、教學和科研工作。 2008年起擔任腫瘤科科主任，目前腫瘤科是國家藥物臨床試驗機構，國家衛計委認證的癌痛規範化治療示範病房，山東省醫藥衛生重點學科和省級臨床重點專科。 2017年中國醫院科技影響力排行榜，腫瘤科排名第55。於壯教授個人專業發展方向側重肺癌的內科綜合治療。目前主持5項國際國內新藥的I I、I I I期臨床試驗。其中，帶領科室同事與國內二十多家腫瘤研究中心共同參與的一項腫瘤新藥的試驗結果，被國際頂尖刊物《美國醫學會雜誌》接納並於2018年6月26日公開發表，這在中國抗腫瘤新藥研發領域被稱為「前無古人」的創舉。
    作為中華慈善總會抗腫瘤藥物援助項目註冊醫生，於壯承擔十餘種靶向藥物的審核和處方。每年為近千例次的腫瘤患者解除病痛，明顯改善了生活質量，延長生存時間，同時由於他的努力，極大地減輕了患者家庭的經濟負擔。
何為靶向治療
    於壯教授介紹，癌症的發生是一種漸進的基因突變，多數癌症發病原因未知，可一旦基因突變導致癌細胞出現後，就會不斷生長。雖然目前還很難把突變的基因變成正常的基因，但可以通過藥物使癌細胞的信號傳導中斷，就像在家中的電線中加一個開關，然後關掉開關中止電流的傳輸，從而阻止癌細胞的生長。這種治療就被形象地稱為靶向治療，而藥物就像子彈一樣，瞄準作用靶點，從而精準命中。
    靶向治療，是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點加以抑制的治療方式。該位點可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段。
    根據基因檢測的結果，選擇相應的靶向藥物。藥物進入體內會特異地選擇致癌位點來相結合發生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為「生物飛彈」。
    目前靶向藥物應用多種腫瘤治療領域，像乳腺癌、肝癌、結直腸癌等，肺癌更是應用較多。目前僅用於肺癌的靶向藥物就有十餘種。於壯教授從2005年開始就應用靶向藥物治療晚期肺癌患者。相當多的晚期轉移的患者，化療放療束手無策，而通過靶向治療明顯好轉穩定，壽命大大延續。他說，無數的國內外臨床研究和臨床經驗已經證明，靶向治療的出現，極大地延長了晚期癌症患者的生命。
靶向治療必須做基因檢測
    靶向藥物不是每個癌症患者都適合，目前它只適用於有某類基因突變的人群。
    對於晚期腺癌的患者，於壯建議在選擇靶向治療之前，先做基因檢測。而對於醫療機構和醫生來說，如果沒有事先進行基因檢測就給患者進行靶向治療，應算是濫用行為或是治療不規範。
    目前基因檢測有兩種方法：一種是取組織檢測，以肺癌為例，通過胸部CT定位肺穿刺活檢、氣管鏡檢查及B超定位體表淋巴結穿刺活檢。這個方法比較精準。用穿刺獲得的腫瘤組織進行基因分析，可以得到準確的分析結果。如果病灶偏小或位置不佳，沒有條件穿刺活檢，也可以抽靜脈血檢測基因表達情況。
    無論哪種方法，只有基因檢測的結果顯示對於靶向藥物治療可能有效，才可以有針對性地選擇適合的靶向藥物。否則，若沒有基因檢測陽性報告單，醫保不予報銷。因為基因檢測非陽性腫瘤患者，靶向藥物療效不佳，而且要承受靶向藥物的毒副反應。因此無論對病患還是對醫保資源都是一種不必要的浪費。
    2015年，於壯曾接診一位55歲男士，檢查發現患有肺腺癌骨轉移，基因檢測為陽性。於壯給患者靶向藥物治療。兩年後影像複查顯示病變進展。通過二次穿刺活檢，基因分析提示有新的位點突變。選用新一代靶向藥，疾病很快控制，目前穩定時間超過了兩年，未出現進展。
青島醫保靶向藥物報銷比例達80%
       於壯介紹，靶向藥物目前還比較昂貴，但臨床幾乎所有的靶向藥物都在青島大病醫保的報銷範圍，報銷比例高達80%。這在全國其他城市是鮮見的，青島的大病醫保可以說給青島的惡性腫瘤患者帶來福祉。於壯在腫瘤臨床做肺癌專項研究近20年，經他治療的患者不計其數。他也曾見證了有太多患者因吃不起藥而放棄治療。
    儘管靶向治療在臨床取得不錯的效果，但目前針對中晚期失去手術機會的癌症患者。腫瘤治療，首選仍是手術，其次才是靶向治療、免疫治療和放化療。
    據《2018年全國最新癌症報告》，2014年全國新發惡性腫瘤380.4萬，死亡229.6萬例，惡性腫瘤已經超過心腦血管疾病成為我國居民的頭號殺手，佔我國死亡比例的25%以上。
    2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑑》披露數據:2016年我國腫瘤患者出院疾病轉歸人數達到237萬人，其中肺癌是發病率最高的腫瘤，也是癌症死因之首。胃癌、乳腺癌和肝癌緊隨其後。
肺癌已被列入慢性病行列
    在所有發現的肺癌患者中，60%已是中晚期，或因腫瘤擴散，或因腫塊過大，失去手術機會。這類患者需要到腫瘤內科做綜合治療。雖然靶向治療是重要的手段，但仍有很多患者基因檢測未檢測出陽性怎麼辦？於壯解釋，這類患者基因檢測提示對於靶向藥物療效欠佳，可以採用化療聯合免疫檢查點抑制劑，或單獨應用免疫檢查點抑制劑，就是通俗的免疫療法，同樣可以延長病人的生存期。
    在青大附院，肺癌治療已經不是單一專業，而是和胸外科、呼吸科、腫瘤科、病理科共同協作，給病人量體裁衣。於壯教授強調，同是肺癌患者，用藥也不同。即使同一個病人在不同階段，也會選擇不同的藥物。有一位50多歲女性肺癌患者，於壯在治療方案中，先採用化療，然後用靶向藥物。使用一段時間，他又參考基因檢測結果的變化，給病人換了另一種靶向藥物，同時進行心理疏導和營養支持，十多年過去了，病人正常工作。
    肺癌在所有惡性腫瘤中，死亡率位居第一。但隨著醫學技術和藥物的更新換代，肺癌已被列入慢性病行列。青島晚報/掌上青島 青網 記者 張麗玲
    截至2017年12月，CFDA共批准160個抗腫瘤藥物（不含輔助藥物），其中化學藥物120個，生物製品40個，靶向藥物37個，8個為國產靶向藥。