導讀：脈診對於疾病診斷的意義何在？學習一下李士懋先生的經驗！
脈診，首先用於疾病的診斷。脈診乃四診之一，是診斷疾病、判斷疾病轉歸及預後的重要依據，歷來為醫家所重視。
或問，自古以來，四診依其診斷價值來排列，當依次為望、聞、問、切，而筆者認為脈診起著決定性作用，豈不有違古訓？不可否認，確與傳統觀點有差別。
筆者認為，望聞問切是四診在診斷過程中運用的順序，而不是重要性的先後排列。
醫者看病，總是先望病人之神色形態，閱其氣息音聲，問其所苦，再診其脈，以明確診斷。若論四診的重要性，當以切診為先。因為切診對一個完整診斷的四個要素的判斷，都起著重要作用。
中醫的一個完整診斷，要有四個要素：一是病性，二是病位，三是程度，四是病勢。
這四個要素可概括為「四定」，即定性、定位、定量、定勢。
如患者喘息，性質為熱，病位在肺，熱勢較重，診斷就是「肺熱壅盛」。
而病勢如何體現呢？
熱盛可傷津耗氣，熱盛可內傳心包，可下傳陽明，可爍液成痰等，要據脈明其病勢，截斷扭轉，先安未受邪之地，防其傳變。
具備這四個要素，才算是個完整的診斷，但還未必是個正確診斷。因診斷正確與否，還要以臨床實踐來檢驗，主觀與客觀相符，取得了預期療效，才能說這個診斷是正確或基本正確的。
若越治越壞，主客觀不符，雖然診斷是完整的，但未必是正確的。在明確診斷的這四個要素中，脈診一般起著重要的，甚至是決定性的作用。
1
定 性
關於疾病性質的判斷，主要依據脈來判斷，這在我國古代經典醫籍中有很多記載。
例如，《傷寒論》140條：「太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細數者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，協熱利。脈浮滑者，必下血。」
突出以脈為據。
《金匱》肺痿病篇：「脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。」
《金匱》瘧病篇：「瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。」
《金匱要略·臟腑經絡先後病脈證》：「病人脈浮者在前，其病在表；浮者在後，其病在裡。」
類似的記載，在經典醫籍及歷代文獻中比比皆是，不勝枚舉。
據筆者50餘年臨床實踐，對此有深切的體會，而且對脈診也愈來愈倚重。
疾病的性質，無非是寒熱虛實，都可以在脈象上得到反映。反過來，可根據脈象以判斷疾病的寒熱虛實。
就一般規律而育，證實脈實，證虛脈虛，熱則脈數，寒則脈遲，這就是對疾病性質的判斷。
尤其對一些危重、複雜的病人，或症狀很少，缺少足夠辨證依據的病人，或症狀特多，令人無從著手的病人，都要依據脈診來判斷。
2
定 位
關於病位的判斷，也主要依據脈象，並結合經絡臟腑的症狀來判斷。
如寸部脈象有改變，又出現心經的症狀，則可判斷病位在心；若出現肺經的症狀，則可判斷病位在肺。餘皆仿此類推。
但有些病人，症狀在上而病位在下，或症狀在下而病位在上，這就更須依賴脈診進行判斷。
如一人後頭痛四日，別無他症。隨診的實習學生以為外感，予辛涼解表劑。餘診其脈尺浮，此為相火旺，淫於膀胱經，沿經上灼而後頭痛，用知柏地黃丸而愈。
對於脈診的臟腑分布，小議如下：
一種說法是，浮取以候心肺，中以候脾胃，沉以候肝腎，這種說法，臨床不適用。
難道心肺的病變都在浮候，而不見於中候、沉候嗎？肝腎的病變都在沉候，而不見於浮候、中候嗎？
如病人喘而寸脈沉數，當知肺中蘊熱，迫肺上逆而作喘。此證非於脈之浮候察得，而是於沉候診知，何以言心肺之疾獨於浮候診之？
還有一種說法，以寸尺內外分候臟腑。寸口乃區區之地，細如麥杆，再過細地分為內外上下，難於掌握，且近於玄虛，臨床也不這樣用。
比較一致的意見，是以左右脈按寸關尺分布。左脈寸關尺分別為心、肝、腎；右脈寸關尺分別為肺、脾、命；心包在左寸；兩尺有的認為都屬腎。
關於腑的分配，膽在左關，胃在右關，膀胱在尺，諸家意見比較一致。大小腸的分布，分歧就比較大，約有三種意見，各執己見，令學者莫衷一是。
臟腑的分部，不宜過於機械刻板，不僅玄虛，也不適用。
筆者判斷臟腑病位，根據寸候上焦病變，包括心、肺、心包及胸、頸、頭部；關候中焦病變，包括脾、胃、肝、膽、上腹；尺以候下焦病變，包括腎、膀胱、大小腸、女子胞及下腹、腰、膝、足等。
至於判斷屬何髒何腑的病變，要結合該臟腑及其經絡所表現的症狀，綜合分析判斷。
如寸數，症狀咳嗽，寸數為上焦有熱，上焦之熱究竟在心、在肺、在胸、在頭，尚不能單憑脈以斷；察知病人咳嗽，咳嗽乃肺的症狀，結合寸數，可斷為肺熱。
若同為寸數，出現心煩不寐的症狀，則可斷為心經有熱。
考之於《脈經》，即以寸關尺分主三焦，而沒有機械地將寸關尺與臟腑硬行搭配。
《脈經》分別三關境界脈候所主曰：「寸主射（《增韻》：『指物而取曰射。』『射』引申為『候』）上焦，出頭及皮毛竟手（此句《備急千金要方》作『頭及皮毛竟手上部』。竟，作『終』解）。關主射中焦，腹及胃。尺主射下焦，少腹至足。」
這種定位的方法，簡單、實用、確切，沒有故弄玄虛或呆板、繁瑣的弊端。
3
定 量
關於疾病輕重程度，這是個既模糊又確切的概念。說它模糊，是因為難以量化；說它確切，是指醫者必須明確病情的輕重，以利處方用藥。
如肺熱用石膏，究竟是用50g，還是10g，不明確病情的輕重，無法確定適當的藥物及用量。
病重藥輕不成，病輕藥重也不成。疾病的輕重程度，也可以從脈上來判斷。如脈數有熱，越數實有力，熱就越重，而數輕則熱輕。
4
定 勢
關於病勢的判斷，主要依據脈診判斷。
所謂病勢，即疾病發展變化的趨勢，這種趨勢，無非是三種情況：一是逐漸好轉；二是邪正相持；三是惡化，病情加重、傳變，直至死亡。
疾病不是靜止的，有著性質、病位、程度的不斷變化，這些變化，決定著疾病的轉歸和預後。
首先，在疾病過程中，病因是不斷變化的。
例如，外感病中，開始因感受寒邪，寒邪蘊久化熱，熱邪又可傷陰化燥，由寒到熱、到燥的改變，是由於病因的改變，病的性質亦隨之而變。
這些改變，主要依據脈象的變化來判斷。脈緊為寒，待寒邪化熱，脈則轉變為浮洪數，待傷陰化燥，脈又轉為細數。
註：本文選摘自《中醫經典名醫心悟選粹》，呂志傑主編，人民衛生出版社出版，2011年10月。轉載請註明出處。
註：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供專業中醫人士參考學習，不能作為處方，請勿盲目試用，本平臺不承擔由此產生的任何責任！
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