一文了解:女性卒中的特異性危險因素及其治療

在卒中的流行病學、病因、危險因素、診療、預防及預後等方面，男女性存在著較大的差異。而女性一生中發生卒中的風險高於男性，原因之一可能在於女性壽命較長、發病年齡較大。此外，女性一生中要經歷幾個特殊的時期，如妊娠期、哺乳期、絕經期等。本文將對女性卒中獨有的危險因素和治療進行介紹。

一、流行病學

發病率

有關卒中發病率的研究結果各國報導不一，既有男性高於女性的報導，亦有無性別差異或女性高於男性的報導。在一項基於全球疾病負擔數據的研究中，男性卒中發病率高於女性。基於2013年數據，男性vs女性缺血性卒中的發病率分別為132.77/100,000和98.85/100,000；出血性卒中的發病率分別為64.89/100,000和45.48/100,000。

不過高收入國家中基於人群的研究發現，在過去的50年裡卒中發病率有所下降；男性的下降趨勢顯著高於女性（男性30.3%vs女性17.8%）。雖然在高收入國家中女性卒中負擔呈下降趨勢，但是在東歐地區，女性卒中負擔仍不斷增加。

總體而言，儘管男性的發病率更高，但由於女性的壽命較長，其一生中發生卒中的風險高於男性。

女性卒中特徵

一般女性發生卒中的年齡較大，首次卒中發病時趨向於有更多的風險因素。有關男性和女性平均發病年齡的報告結果不盡相同：女性平均發病年齡範圍在72.9～77.8歲之間，男性為69.2～73.3歲。

女性卒中較男性更為嚴重，有文獻報告NIHSS＞7分的女性和男性患者比例分別為44%vs36%；這也在其他研究中得到證實。女性多表現為皮質症狀和不尋常的症狀，包括疼痛、意識變化或頭痛。女性較少出現構音障礙、共濟失調和感覺異常，而更多出現昏迷、尿失禁、意識喪失和言語障礙等症狀。

女性卒中嚴重程度更高意味著更長的住院時間，更高的發病率和死亡率。女性在卒中發生後有更多的殘疾；有研究報告，卒中後改良Rankin量表評分在2～5分的患者比例為女性31.7%和男性22.9%。此外，女性更易出現抑鬱情緒和對身體健康狀況的不滿。

二、女性危險因素

傳統危險因素

卒中危險因素分為不可控性和可控性兩類，前者包括年齡、性別、家族史等，後者包括房顫、高血壓、吸菸、糖尿病、高脂血症、藥物濫用、激素替代治療以及炎性改變等。女性發生房顫和高血壓的風險更高，而吸菸、飲酒和既往心肌梗死（MI）史更常出現在男性中。圖1為男性和女性卒中患者主要危險因素的粗發生率。

圖1 男性和女性患者的卒中危險因素

然而，吸菸、嗜酒、高血壓、房顫及糖尿病等傳統危險因素僅能解釋1/3女性的卒中事件，而多數女性的卒中發生於上述危險因素得到有效控制或根本不存在的情況下。

特異性危險因素

由於女性具有區別於男性特殊的生理原因，女性卒中發病率越來越高。世界各地的醫學研究機構在尋找女性卒中的特異性危險因素方面做了大量研究，使我們對女性卒中有了更多的認識。

1.妊娠

懷孕期間由於止血劑的變化導致凝血因子增加以及抗凝和纖溶因子的降低，從而使血栓形成的風險增加。全球女性懷孕至產後的卒中發病率範圍為9-34/100,000。據估計，美國產婦的卒中發病率為34.2/100,000，相比之下，年齡匹配的非妊娠女性為11/100,000。妊娠期和圍產期女性最為常見的缺血性卒中是大腦靜脈和靜脈竇血栓形成與產後血管病。

妊娠高血壓症候群是妊娠期和產後女性卒中的首要原因。妊娠期血壓升高的女性先兆子癇發病率更高，產後卒中風險也更高。一些研究顯示，先兆子癇/子癇本身就是腦血管病和卒中的危險因素，妊娠糖尿病也是卒中的主要危險因素之一。妊娠後的蛛網膜下腔出血（SAH）主要發生於顱內動脈瘤和動靜脈畸形破裂的患者。大多數學者認為，高齡孕婦的動脈瘤出血風險增加。妊娠期間，血流動力學的改變對其造成了一定的影響。

2.口服避孕藥

卒中與口服避孕藥的關聯首次報導是在1962年。最初的藥丸中所含合成雌激素劑量高達150微克，不過現在大多數避孕藥只含有20-35微克。大部分病例對照研究顯示，激素避孕藥的總體卒中風險在諸多危險因素中相對較低。然而，對於存在促血栓形成基因突變以及存在有先兆型偏頭痛、吸菸、高血壓等危險因素的人群，服用口服避孕藥的卒中風險相對較高。不過，仍缺乏廣泛的高質量人群研究提供更有力的證據。

3.女性更年期

女性絕經期開始的平均年齡為50歲, 伴隨絕經期一個主要的病理、生理改變使心腦血管病的危險因素增加，如腹型肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、胰島素抵抗和體質指數的增高等。婦女絕經前腦梗死和心肌梗死的發病率較男性低，但到更年期時，特別是65歲以後這種差別消失。絕經後雌激素水平迅速下降，機體的平衡被打破，傳統的血管疾病風險因素逐漸凸顯作用，女性冠心病、腦血管病發病率則明顯提高。儘管尚未得到一致的證據，但目前通常認為絕經期的提前會增高卒中風險。

4.絕經後激素替代治療

一些研究發現婦女絕經後的雌激素替代治療有預防冠心病的作用。然而，觀察絕經後激素替代治療（HT）對腦卒中影響的研究結果常常相互矛盾，但大部分研究顯示HT治療非但不能降低卒中風險，反而有可能會增高卒中風險。這可能與激素的藥源性腎上腺皮質亢進有關，能使血壓、血糖、血脂升高等，進而導致血栓和栓塞的出現。

5. 腦靜脈竇血栓（CVT）

CVT在流行病學方面表現出顯著的性別差異，女性佔70%以上，31～50 歲年齡段的女性尤為明顯，這種差異與激素因素和妊娠有關。圍產期的CVT風險很大程度上取決於女性的健康和社會因素，發展中國家的風險顯著高於發達國家。在發展中國家中，感染、脫水和電解質紊亂仍是最常見的原因。因此，對於具有潛在血栓形成傾向或 CVT 危險因素的女性患者，應進行常規血液化驗和篩查促血栓形成因素，但檢測促血栓形成狀態和選擇有效的治療策略等均需要更強的證據支持。

女性更多見的危險因素

女性偏頭痛發病率是男性的4倍左右，大多數研究表明，有先兆偏頭痛與卒中的聯繫在女性中更為密切，這種聯繫多與內皮功能障礙、促血栓形成狀態以及遺傳傾向等有關。近年來，女性的肥胖人數明顯多於男性。肥胖已成為導致包括卒中在內的多種心腦血管疾病以及其他慢性病的誘發因素。對於育齡期婦女，孕前肥胖與分娩後數年的缺血性卒中風險增高有關。代謝症候群是多種心血管危險因素組成，女性代謝症候群發病率高於男性約7倍，其中包括胰島素抵抗、血管內皮功能紊亂、高凝狀態等，因而動脈硬化及腦卒中發病風險相應增加。

三、卒中治療策略

2014年2月6日，美國心臟協會和美國卒中協會（AHA/ASA)制定了首部女性卒中預防指南。該指南是專門為女性制定的首個卒中預防指南，相比於之前涉及男女兩性的指南，該指南中有關女性卒中的內容更為深入。

點此進入下載頁面：2014女性卒中預防指南PDF版

➤妊娠

1.子癇預防：

▶有原發高血壓、繼發高血壓或妊娠相關高血壓的婦女應當從妊娠第12周開始服用低劑量阿司匹林，直至分娩（I,A）。

▶對飲食中鈣攝入不足（<600mg/d）的妊娠婦女需要口服補鈣（>1g/d）（I,A）。

2.妊娠期及產後嚴重高血壓的治療：

▶對妊娠期間嚴重高血壓患者，在考慮對母兒雙方副反應的情況下，使用甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平等安全有效的藥物謹慎降壓（I,A）。

▶禁止使用阿替洛爾、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和直接腎素抑制劑（III,C）。

3.有子癇病史女性的卒中預防：

▶由於其產後的1～30年發生卒中及高血壓的風險增加，故建議在產後6～12個月評估其卒中風險，即使是已過育齡期但有過子癇或子癇前期病史的女性。

▶評估和糾正心腦血管疾病的危險因素包括高血壓、肥胖、 吸菸和高脂血症（IIa，C）。

➤口服避孕藥

▶對伴有其他腦血管病危險因素的婦女而言，口服避孕藥可能會增加風險（III,B）。

▶口服避孕藥人群應嚴格控制卒中危險因素（IIb,C）。

▶初次服藥前，常規篩查與高凝相關的突變是無效的（III,A）。

▶服藥前常規測量血壓（I,B）。

對於偏頭痛婦女，儘管頭痛及卒中專家均推薦腦血管病危險因素的篩查和治療，但其不是口服避孕藥的禁忌證。

➤腦靜脈竇血栓（CVT）

▶CVT 疑似病例應完善包括全血計數、生化、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間在內的血常規（I,C）。

▶繼發性CVT 建議持續使用維生素K拮抗劑3～6個月，維持國際標準化比值（INR）2.0～3.0（IIb，C）。

▶妊娠婦女CVT需要低分子肝素抗凝治療至少產後6周（最小維持量用至產後6個月），並維持INR 2.0～3.0（I,C）。

▶有腦靜脈栓塞病史的女性不建議再次妊娠（IIa,B）。

‍‍➤停經、絕經後激素替代治療‍‍

▶絕經後婦女不應將激素替代治療用於卒中的一級和二級預防（III,A）。

▶不應將選擇性雌激素受體調節劑如雷洛昔芬、三苯氧胺、7-甲異炔諾酮用於卒中一級預防（III,A）。

➤先兆性偏頭痛

▶減少偏頭痛發作次數（IIb,C）。

▶強烈建議有先兆性頭痛的女性戒菸（IIa,B）。

➤心房顫動（AF）

▶鑑於女性AF患病率隨年齡增長而升高、AF卒中風險級別亦升高，建議在基層醫療機構（尤其對75歲以上女性）進行脈診、心電圖（ECG）等積極篩查（I,B）。

▶對於年齡≤ 65歲 （無其他危險因素；CHADS2=0或CHA2DS2-VASc=1）的低危AF病例不推薦口服抗凝藥物（III,B）。對於低危病例可以推薦抗血小板聚集藥物（IIa,B）。

▶根據CHA2DS2-VASc的風險評估，新型口服抗凝藥可替代華法林用於陣發性或永久性AF患者的卒中和系統性血栓栓塞的預防。

四、小結

綜上所述，女性一生中的卒中發病率、死亡率和致殘率均高於男性，兩者的危險因素不同，尤其是女性特有的危險因素，應有專門針對女性的防治措施。不過，由於性別相關的卒中風險差異尚缺乏充分證據，對心腦血管疾病高危的女性，其防治措施與男性病例的做法仍保持基本一致。正值三八婦女節，小編通過對卒中的性別差異進行綜述，希望能引起對女性卒中的重視。 

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