深入理解
強迫症
作者：新雨流泉
壹
認知行為理論認為，與正常人相比，強迫症病人不能按照個人意志結束消極想法（強迫思維）。大多數強迫行為（不是全部）是通過操作性條件反射﹝一種由刺激引起的行為﹞形成。簡單地說，大多數的強迫行為的目的是為了減輕強迫思維，這便造成減輕強迫思維的意圖反而進一步強化了強迫行為。例如，強迫洗手病人首先在大腦裡出現手髒的想法，隨後試圖用反覆洗手減輕﹝不可能消除﹞手髒引發的焦慮，由於強迫思維會源源不斷產生，故而，具有屈從性質的強迫行為便會反覆出現。如果病人只具有強迫思維，通常治療的重點在於認知治療；如果病人具有功能獨立﹝非強迫思維推動）的強迫行為，通常治療的重點在於行為治療；如果病人合併強迫思維和強迫行為，則要聯合認知和行為療法即認知行為療法。
認知行為療法兩種典型的治療策略是：㈠延長暴露㈡ 反應阻止，前者常應用於可引發痛苦的強迫觀念，後者常用來阻止儀式行為。反應阻止系統地應用於減少焦慮的情景（行為和心理的儀式行為），以及中和或消除強迫觀念的情景。對功能獨立的強迫行為，包含塑造、逐漸接近、積極促進的程序已經被證實是有效。認知行為療法理想的預期是：暴露激發出與強迫恐懼有關的情緒反應（通常是焦慮），並使這種反應習慣化，因而病人對強迫觀念逐漸脫敏。大部分暴露治療要求病人不要壓制使他害怕的念頭，因而降低了病人對闖入性念頭的重要性和意義的擔心。與此同時，反應阻止可使病人停止強迫行為。
貳
認知行為療法通常分五步走：
㈠解釋認知模型：重點解釋各種不合理的信念，以及強迫思維與強迫行為之間的關係。治療師以認知和行為的角度來展示一個強迫症案例並給予治療的相關信息（病人的投入和預期的努力，病人如何參與治療的詳細解釋。）。認知行為療法以「協議」的形式建立一種合作關係：病人需要真實地投入到治療中，這對病人的治療動機和執行力都提出明確的高要求。
㈡思維觀念識別：治療師要幫助病人識別侵入性思維、自動性思維和中立思維。侵入性思維是指想法在頭腦裡揮之不去，例如，煤氣閥門沒有關。中立思維是指嘗試消除由侵入性思維引起的害怕，例如，我應該去核實煤氣是否關好。自動性思維是指對侵入性思維的解讀，例如，如果爆炸發生，我肯定會感到無比自責。
㈢對固有自動思維的討論：用一系列更加理性的思維來替代自動思維。治療師通常使用「蘇格拉底式對話」來質疑病人「不可動搖的信念」：例如：「最壞的結果有可能發生嗎？」你的懷疑有根據嗎？」蘇格拉底式對話是為了幫助病人明白他的不合理信念，而正是這部分導致儀式行為。
㈣定位示意圖：示意圖是解讀信息的過濾器。病人根據荒唐想法以偏概全，虛假的邏輯解讀、假象等導致了使人煩惱的自動思維。治療師幫助病人理解隱藏在自動思維後的邏輯，達到示意圖的地步。示意圖的定位通過下降符號的方法來演示。
例如：害怕說錯話，需要回憶一些談話（頭腦裡不停地核實）或不停地問別人他們是否明白。
病人：「我害怕說了難聽的話或發表了種族歧視言論，在沒有意識到的情況下。」
如果治療師只滿足於自動思維而不做下降箭頭演示，治療師的側重點可能是說錯話的概率，卻沒有真正明白所害怕的後果是什麼。只要擔心的情節不清楚，示意圖沒有更新，那麼新的儀式行為就會構建起來以代替舊的。
治療師：「如果真發生了這個情況你擔心害怕什麼呢？」
病人：「人們會覺得這個行為很不好對我也會有不好的看法。」
治療師：「如果人們對你印象不好會怎樣呢？」
病人：「大家再也不願意和我接觸，會孤立我，就好像我被一切拋棄。」
治療師：「被一切拋棄，在生活中這對你意味著什麼？」
病人：「如果我辱罵了別人，不會有人對我感興趣，特別是男人。」
治療師：「如果沒有任何男人對你感興趣，這對你意味著什麼？」
病人：「我想從青年時起，我就害怕一個人死去，沒有孩子。我對死亡孤獨有極大的恐懼，就好像是生活中我沒有了參照點，沒有任何能力來一個人生活。可能這可以解釋我以前的強迫症表現，害怕睡不好覺有黑眼圈，不能取悅任何男人，不經意間就被現在的這個症狀取代了。」
㈤重新審視示意圖：病人經常意識不到自動思維，這就是為何要藉助下降箭頭法。最後的想法經常是整個事件最被懷疑的部分，所以治療師重新審視「最糟糕的部分」至關重要。前面列出的所有方法都是為了達到這個目的。注意，不要只停留在最初的表面的自動思維上而應該探究到事件的核心。
叄
認知行為療法對強迫症具有廣泛適用性，可是依然存在局限性。
㈠認知療法（認知重建）的局限：例如，在蘇格拉底式中對事件發生概率的辯論並非適用所有病人：有的病人認為治療師小題大做：「我清楚地知道檢查房門不會阻止小偷破門而入，小偷破門而入的概率非常小，可是我沒有辦法阻止自己。」；有的病人開始背誦前一次治療的推理過程：「我對自己重複我們之前說過的碰一下門把手感染愛滋病的可能性，每次在碰門把手之前我都會對自己重複一遍。」，病人通過精神上安撫的儀式行為來替代洗手的儀式行為。
㈡行為療法的局限：行為療法的治療方法主要基於兩方面：⑴病人暴露在他所害怕的東西面前（延長暴露）⑵禁止反應（反應阻止），即限制病人的儀式行為。為了避免病人驚慌失措，暴露遵循循序漸進的方式。然而，在實際操作中，許多漸漸暴露的病人的焦慮感沒有減少，反而隨著時間的流逝而增加。治療師害怕一開始打擊到病人而使他們失去動力，所以經常有病人一遍又一遍地做容易的練習，卻毫無進展。對禁止反應，這個方法療效十分不理想：在傳染的病例中，經常有病人說治療師要求他們回家後不要洗手，於是病人回家後什麼都不做，坐在椅子上，雙手向上，什麼都不碰，害怕把髒的東西傳播到別處。最終他們還是會洗手，因為他們受不了一直在椅子上坐著。
他們失敗了，感到自責，並懷疑所謂的焦點總會在某一時刻減弱的說法。對於那些想通過反覆進行這個練習來消除強迫思維的病人也是一樣的：禁止反應導致了強迫思維的持續，在大多數情況下病人都會以重啟儀式行為告終。
參考資料：
[1]《變態心理學與心理治療（第3版）》[美]蘇珊·諾倫-霍克西瑪/著 劉川 周冠英 王學成/譯 世界圖書出版公司
[2]《焦慮障礙與治療（第二版）》[美]戴維·H·巴洛/著 王建平 傅宏等/譯 中國人民大學出版社
[3]《理解與治療強迫症》[法]安妮·埃萊娜·克萊爾 [法]樊尚·特裡布 等/著 朱廣贏 張巍/譯 上海社會科學院出版社
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