案例:ROS1檢測方法和腫瘤異質性對靶向治療效果的影響

　　文丨癌度醫學部

　　ROS1是非小細胞肺癌比較罕見的一種突變類型，但因中國人口眾多，實際的患者數還是很多的。

　　ROS1是一種驅動基因，通俗的講，就是導致一部分肺癌發病的源頭。如果肺癌已達晚期，但有ROS1突變，那麼臨床上就可以選擇針對這個發病原因的靶向藥物了——比如克唑替尼、色瑞替尼。所以，服用這些靶向藥的前提是存在ROS1突變，那麼對驅動基因ROS1的檢測，您是否了解呢？

　　FISH是最早用於ROS1檢測的方法，是臨床認為的「金標準」。但隨著NGS的普及，問題出現了：首先，FISH的地位貌似有些不保了，而當兩種方法檢測結果不一致時，需要怎麼辦呢？ 其次，腫瘤是一個大的群體，包含許多小的「部落」，部落之間的習性都不相同，我們把這個現象叫做「腫瘤異質性」。而採集組織樣本進行ROS1檢測時，我們只能選一部分部落，那這種「腫瘤異質性」對結果是不是有影響呢？

　　本期小編通過Journal of Thoracic Oncology雜誌報導的兩個關於臨床ROS1檢測的實例，和大家一起看看ROS1檢測方法和腫瘤異質性對後續治療有什麼影響。

　　第一個例子是一位不吸菸的老年女性，這位老人通過常規檢查已經確定是臨床晚期的肺腺癌。

　　然後就看能不能用靶向治療呢？此時問題來了，FISH和NGS對ROS1的檢測出現了不同的結果——FISH檢測到ROS1突變，但NGS卻檢測出一種不常見的ROS1-OLFM3融合形式。醫生根據「金標準」FISH檢測結果，給予她色瑞替尼治療，結果卻讓我們吃驚——患者治療3周後色瑞替尼就失效了！

　　第二個例子是一位52歲的老年男性，也是入院後診斷為晚期肺腺癌，伴有腦部等轉移。他在接受標準的化療與腦部放療後，腫瘤控制了幾個月。後來肺部腫瘤變大了，醫生就給他取腫瘤進行檢測，看有沒有ROS1的突變。也是通過多種方法來檢測ROS1，包括FISH和NGS。因為要用多種方法來檢測一個1 cm3的組織，所以難免要從多個區域來取材。這時候問題出現了——FISH檢測到了ROS1突變，而NGS卻沒有發現ROS1突變，而是發現了「高KRAS突變、低TP53突變」這樣特徵的一個部落。有趣的是，另外一個區域的NGS檢測卻發現了ROS1突變（「低KRAS突變、高TP53突變」特徵）。當然了，這時候醫生還是根據「金標準」FISH的檢測結果，給予患者克唑替尼治療，後面觀察到服藥1個月療效很好，病灶縮小明顯，但在服藥3個月後，患者腦部的病灶控制不住了，藥物在這個病例也失效了！

　　既然靶向治療的效果很好，為什麼會出現上面的情況呢？讓我們來一起分析一下這兩個病例——

　　這兩位患者進行ROS1檢測的共同特點是：「金標準」FISH檢測到ROS1突變，而NGS沒有檢測到。在這種情況下，第一個病例服用靶向藥色瑞替尼後很短的時間內就出現了疾病進展，一般情況下我們會認為她的ROS1檢測存在問題，就是FISH檢測到的結果可能不正確。這時我們翻看了NGS的檢測結果，其實是NGS沒有檢測到常規的ROS1突變——ROS1-OLFM3（圖1）。這種不常規的ROS1突變是沒有生物學功能的，因為不存在有效的激酶靶區，所以相當於沒有治療的靶點。這樣用針對ROS1的靶向藥當然沒有效果了。

　　圖1 無功能ROS1-OLFM3示意圖

　　第二個病例在給予靶向治療後1月病灶雖縮小，但短期內也出現了疾病進展。根據這個患者腫瘤樣本不同「部落」的NGS檢測結果，我們猜測這個腫瘤群體內至少有兩種習性不同的「部落」，包括「高KRAS突變、低TP53突變」類型和「低KRAS突變、高TP53突變」類型（圖2）。而前一種類型是沒有ROS1突變的。當患者腫瘤群體同時存在著兩種「部落」時，剛一開始用藥存在ROS1突變的「部落」被「剿殺」了，但藥物對不存在ROS1突變的部落並不起作用，因此這一部落繼續擴張勢力，佔據腫瘤群體的大多數，這就導致用藥3個月時腫瘤明顯增大。這一病例形象的展示出腫瘤異質性對ROS1檢測產生的影響。

　　圖2 腫瘤異質性對ROS1檢測的影響

　　「沒有診斷就沒有治療。」這是臨床腫瘤診療的原則。同樣對靶向治療也是適用的。想要使用靶向ROS1的藥物，就必須找到ROS1這個靶子。目前常規檢測ROS1的方法是FISH，但通過上面例子我們也發現，有時FISH會出錯。目前NGS如火如荼的進入到臨床，很多醫院也會常規就行NGS檢測。那麼，如果兩種檢測方法對ROS1的檢測結果不一致時，我們應該怎麼辦呢？

　　首先，上面兩個例子我們拿出來只是為了說明罕見情況下臨床醫生需要考慮的一些問題。其實，一般情況下FISH的檢測結果還是可靠的，基本上FISH檢測出ROS1突變的晚期患者，才用ROS1靶向治療的效果還是非常可觀的。

　　其次，不放心的話，現在其實很多醫院也有NGS檢測平臺，可以加做NGS檢測確定ROS1突變的類型。如果是常見的ROS1突變，與FISH檢測結果一致，則可以確定腫瘤存在ROS1這個驅動基因。

　　需要注意的是，FISH檢出ROS1，但NGS沒有發現或檢測到了無功能的突變類型。這種情況下是臨床醫生需要考慮的。一般這種情況可能與腫瘤的異質性有關。所以臨床醫生可能會對樣本再次檢測，或必要的時候會重新取材，確定有無驅動基因的突變。此外，對臨床醫生來說，如果按照常規的FISH檢測結果，對發現ROS1突變的患者採用靶向治療，但在用藥很短的時間內（一般不超過6個月）發現患者的疾病不能控制，則應質疑FISH檢測方法的可靠性。

　　最後，腫瘤的異質性是腫瘤發生、發展的一種生物學特性，在臨床上當然是不可避免的。目前臨床醫生診斷疾病、進行驅動基因檢測的材料都來源於組織樣本，而進行檢測的組織樣本僅僅是腫瘤的一個「部落」，不能反映腫瘤全貌。除了多點取材外，其實目前在火熱研究的「液體活檢」是今後潛在能廣泛應用於臨床的技術手段。就是通過血樣檢測這些驅動基因的突變情況，血樣是全身性、能反映腫瘤群體的樣本，雖然目前「液體活檢」技術的靈敏度、特異性等問題還在探討之中，但相信其能早日用於臨床實踐。

　　說了這麼多，其實患者不需要特別擔心FISH檢測ROS1的結果。臨床醫生會根據分子檢測結果和患者實際用藥的反應，對每個患者制定出個體化的治療隨訪策略，這也是個體化腫瘤診療時代對醫生提出的要求。

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　　文獻來源：

　　Reference: Sun TY, Stehr H, Suarez CJ, Wakelee HA. Tumor heterogeneity and testing discrepancy confound ROS1 detection in NSCLC. J Thorac Oncol. 2019 Mar 23. pii: S1556-0864(19)30217-5. doi: 10.1016/j.jtho.2019.03.011. [Epub ahead of print]