免費醫療 11 年,器官移植全報銷,中國這座小城現在怎樣了?

石破天驚

2009，新醫改元年，一場巨大的風暴正在陝北這座小城中醞釀。

3 月 1 日，陝西省神木縣開始試行免費醫療，即便這項工作是低調展開的，但在那個全國上下還茫茫然摸不到醫改方向的時期，神木這顆探路的石子迅速激起了千層浪花。全國的媒體湧入神木，無數鏡頭對準這裡即將到來的醫療變革，關於神木、關於免費醫療的爭論沸沸揚揚。

在《神木縣全民免費醫療實施辦法（試行）》的第一條寫道，「為建立城鄉一體化基本醫療保障體系，徹底解決全縣人民看病難、看病貴問題，使改革發展成果真正惠及全縣人民，促進和諧社會建設，結合實際，制定本辦法。」

CCTV報導截圖

根據方案，當地城鄉居民的住院費用，起付線以下費用患者自付，以上費用由財政買單，每人每年報銷上限為 30 萬元。在外界的爭議聲中，陝西省神木縣建立的「全民免費醫療」模式入選了當年中國社會保障十大事件。

一夜暴富的神木神話

神木縣，位於陝西省北部，毛烏素沙漠以東，全縣總人口 42 萬。氣候乾燥、風沙頻繁，似乎算不上什麼風水寶地。

但地球給了神木別樣的饋贈。

1984 年 10 月 19 日，《人民日報》在頭版頭條刊發題為「陝北有煤海，質優易開採」的文章。據悉這片神府煤田位於榆林市神木、府谷兩縣境內，是我國已探明的最大煤田，也是世界七大煤田之一。神府煤田佔全國探明儲量的 15%，面積約 2.6 萬平方公裡，其煤炭儲量估計達 1349.4 億噸。

人民日報報導截圖

在巨大儲量的同時，這裡的煤種還具有「特低灰、特低硫、特低磷」的超優特點，是一個儲量豐富、煤質優良、埋藏淺、開採技術條件簡單的特大型煤田。

當時的神木交通不便，煤炭開採運輸仍是問題。因此直至 2001 年，神木仍是陝西省級扶貧開發工作重點縣。

2001 年，神（木）盤（塘）公路通車；2002 年，神（木）黃（驊）鐵路全面通車。西煤東運成型，解決了運輸問題，神木的優質煤炭價格在接下來的十年中節節攀升。

隨著煤炭行業發展黃金期的到來，神木幾乎一夜暴富。

據新華社報導，2008年，神木縣實現地區生產總值 290 億元，地方財政收入 17.19 億元，同比分別增長 47%、59.2%，縣域經濟綜合實力居全國第 59 位，西部第 4 位，陝西第 1 位。

晝夜不斷的運煤車為神木人拉來了大筆財富，使神木誕生了上千名身家過億的富豪，生意也催生了民間借貸的興起。據中國新聞周刊報導，在 2009 年以前，煤價堅挺時，民間借貸資金都投向了煤炭。當時一噸面煤的生產成本不過 200 元出頭，而售價則高達 400 多元，利潤幾乎是百分之百。

據中國新聞周刊報導，中央財經大學教授李建軍稱神木縣民間資金總規模約 500 億元，民間融資規模約 200 億元。後來以「北京 41 套房」聞名網際網路的「房姐龔愛愛」，不過是當時神木民間的一個縮影，而據當地人介紹，龔愛愛在神木，「連富豪榜都上不了」。

富裕的神木揣著大把大把的鈔票，將目光投向了民生工程。

1 年 1.5 個億，免費醫療很容易？

2001 年，神木縣長郭寶成到歐洲進行了 10 多天的考察，國外的高社會福利制度給他留下了極深的印象。2005 年 9 月，郭寶成任神木縣委書記，

據時代周報報導，在郭寶成看來，教育、醫療、住房，幾座大山壓在老百姓身上，負擔太重了，「把這三個問題解決了，絕對貧困現象就消滅了。」

神木財政的富裕給了郭寶成進行民生工程的底氣。

CCTV 報導截圖

據中青報報導， 2008 年，陝西神木縣在城鄉全面實施 12 年免費教育，從小學到高中階段，學校不僅不再收取任何費用，還給與所有寄宿生每人每天 5.5 元生活費補助。為此，縣財政每年支出 1.4 億。2011 年，神木縣更實現了從學前到高中的 15 年免費教育。

2009 年 1 月 1 日，神木實行孤寡、殘疾和「五保戶」等特殊人群的免費供養，其中，農村、城市重度殘疾人每人每年補貼分別不低於 2880 元和 3600 元，政府為此拿出了 3000 多萬元。

2009 年，神木啟動「全民免費醫療」，政府預計每年投入 1.5 億元，一時間輿論華譁然，不少媒體指責神木此舉有「大躍進」之嫌。

在時代周報的採訪中，神木免費醫療的推手郭寶成曾表示「中國任何一個縣域，都可以根據自身實際，借鑑神木模式。因為具有普遍性，保障水平可以因地制宜，窮一點的地方報銷水平可以低一點。」

在他看來，現在很多縣，一年都能拿出 1.5 億元，只要少蓋幾棟大樓，就可以省下很多錢，「按照神木人均一年 400 元的標準，國家財政每年花 3500 億補貼欠發達地區，就可以搞起來啦。」

據社科院資料《神木：走向全民醫保的探路者》顯示，神木的「免費醫療」，實質是全民醫療保險，以參保繳費為受益前提。之所以稱為「免費」，是因為政府補貼和實際補償率較高。

以 2009 年為例，神木城鄉居民人均籌資額為 480 元，個人只繳費 10 元，其餘部分全部由財政補貼，城鎮職工和公務員按照城鎮職工醫療保險的要求繳費。

發生住院費用後，參保者只承擔起付線以下部分，其餘合規費用全部由醫保報銷。所以「免費醫療」的本質是財政補貼高、保障水平充分的全民醫療保險制度。

神木縣委書記郭寶成介紹，全民免費涵蓋面達到了神木戶籍、幹部職工、農民、市民的 99%。

據新華社報導，參保人員可享受每人每年 100 元的門診醫療卡待遇，如住院治療，則執行起付線報銷制度。起付線以下（含起付線）住院醫療費用由本人自付，起付線以上費用予以報銷。此外，還把安裝人工器官、器官移植等特殊檢查費、治療費和材料費也列入報銷範圍，每人每年報銷上限為 30 萬元。

CCTV 對神木免費醫療的報導

郭寶成說：從調研到出臺方案再到實施，都是保密的。2009 年 3 月 1 日開始實施。縣委常委會定下一個口徑：半年不說話，先幹。等條件成熟後向社會公布。

但「免費醫療」終究還是吸引了大批媒體的關注。

利弊兩端

免費醫療的試行，首先迎來的挑戰是醫療資源的擠兌。

據 2009 年《新聞 1+1》報導，這項政策實施的前兩個月，弊端便已經顯露，比如許多患者蜂擁而至，該縣 7 家定點醫院病床爆滿。一名患者家屬說，現在要想著急住院，就得找熟人說情，在幾乎免費住院的福利之下，甚至出現了有些人「小病也要住院，病好了也不出院，無病也要住院」等等的現象。

據神木縣衛生局數據，「全民免費醫療」模式運行的首月，累計接收住院患者 2070 人，縣內定點醫療機構總住院費為 7516942 元，住院費報銷 5384210 元，人均報銷 2601 元。另外，轉縣境外醫院治療的患者共有 260 人，按估算，還有 350 萬～400 萬元尚未報銷，預計 3 月份「全民免費醫療」報銷總額在 960 萬元左右。

對此，郭寶成並不否認，在時代周報的專訪中他表示：「說實話，前兩個月確實有點亂，人多。不過這也是預料到的。你想，以前老百姓無錢看病，現在看病不要錢了，誰不往醫院擠。病人激增因為過去看不起病，說明『政府欠農民的帳太多。』」

郭寶成說：「其實只是亂了一陣子，等 7 個定點醫院全開放後，病人分散了，也就穩定了。例如縣人民醫院的住院部，本來還預備了 200 張病床位，後來根本就沒用上。」

而當最初的 2 個月過去，「吃了上頓吃下頓」的人們這才漸漸相信，神木的免費醫療將在未來很長一段時間存續。

2009 至 2010 年，神木縣內住院費用的實際補償率維持在 85% 左右。社科院研究認為，在這一補償水平下，患者自付負擔已經很輕。因此可以說，神木解決了看病難、看病貴的問題。

在神木縣「全民免費醫療」的保障下，人民醫療費用負擔減輕，在一定程度上促進了城鄉居民收入的增長。根據《神木 2009 年國民經濟與社會 發展統計公報》，2009 年神木縣實現社會消費品零售總額 21.32 億元，比上年增長18.20%；全縣完成全社會固定資產投資總額 188.56 億元（含外縣投資）， 較上年增長 40.60%；全縣農民人均純收入 7223 元， 較上年增長 19.80％；城鎮居民人均可支配收入 19102 元，較上年增長 17.80％。

CCTV 報導截圖

同時，神木縣為規避供需雙方的「道德風險」所設置的免費醫療門檻開始發揮作用。由於醫保報銷有「起付線」，400 元以下的住院費用需要患者自行負擔，因而減少了「無事」住院的可能。

社科院資料顯示，2009 至 2010 年，神木的百人住院率約為 11%，與同期全國城鎮職工平均百人住院率基本持平。

為扭轉了按項目付費下醫院做大成本的動機，醫保部門制定了不同付費方式，例如針對分娩、白內障手術等診斷明確、費用範圍相對固定的病種實行單病種定額付費，當實際治療費用超出包幹標準，超出部分由醫院自行承擔，從而向醫院施加成本控制的壓力。

但這一付費制度仍為過度醫療留下空子。據社科院數據，在實施「免費醫療」之前，縣醫院的剖宮產率只有 13%，而在實施當年這一數字就飆升至41%。截至 2010 年調研時，剖宮產率則上漲至 46%。快速大幅上漲不可能是由醫學因素導致的，唯一合理的解釋是醫保制定的剖宮產限額存在很大的「利潤空間」，給了醫生誘導病人選擇剖宮產的動機。

神木免費醫療究竟好不好？

或許，我們可以從醫患雙方的態度中一探究竟。

根據 2010 年《陝西省神木縣「全民免費醫療」醫改運行機制評價》顯示，對「全民免費醫療」滿意或非常滿意的人數比例佔據壓倒性的 95.28%。在被調查的醫務人員中，認為該制度完善或很完善的佔 68.51%。

神木免費醫療走出了漂亮的第一步。

危機重重

2012 年，神木完成地區生產總值 1003.89 億元，成為西北五省（區）中第一個生產總值過千億元的經濟強縣。這一數字比上年增長 15％，也使其在全國百強縣的位次前進了 10 名，由第 36 位前移到第 26 位，進位速度居全國第一。

公共財政的強力補貼是神木免費醫療實施的基礎，而神木的經濟並不總是向陽。

2012 年後，煤炭「黃金十年」結束，價格持續走低，煤礦、企業停產，據中國新聞周刊數據，1 年間失蹤跑路老闆達 200 人。此時，「民間借貸」在神木埋下的定時炸彈也終於引爆，資金鍊的斷裂給了神木財政重重一擊。

神木街頭的爛尾樓越來越多，昔日最繁華的大街上霓虹燈仍舊閃爍，但已有一半店面掛出了轉讓、招租的信息。

不滿的情緒漸漸滋生。

據法制與新聞消息，公開財政數據顯示，2012 年神木縣地方財政收入 53.55 億元，而根據年初預算 2013 年神木地方財政收入要達 60 億元，增長 13%。不過，此數據在當地曾任職於財政系統的官員看來，幾乎難以達到，「今年的收入能與去年持平就已經很不錯了」。

7 月 12 日，一條簡訊從一部手機發往另一部手機，信息交織的網絡很快覆蓋了所有神木人：「神木經濟一落千丈，神木人民人人要帳，三角債務你拖我拖，現任領導要跑神木不得解放，定於 15 日上午 10 時在廣場集會。」

7 月 15 日，數百人到縣委縣政府大樓前聚集，烏雲籠罩在每一個神木人的頭上。

此前有網絡傳言稱，神木的免費醫療、免費教育政策將因財政虧空而終止，隨後神木縣財政局聲稱，此事純屬子虛烏有。

據新華網報導，榆林市委副書記、神木縣委書記尉俊東明確表示，神木縣的財力是有保障的，神木老百姓的民生標準不會降低，民生投入只會增加不會減少，民生保障範圍只會擴大、不會縮小。

神木縣教育局負責人表示：「15 年免費教育，年初預留了 2.95 億元，現在我們打入到帳戶裡面是 2.5 億元。現在財政是完全可以保證的。」

2013 年上半年，神木縣累計報銷住院患者 25829 人，累計報銷醫藥費 9770 萬元，月均 1628 萬元。縣境內報銷 24400 人，縣級醫院人均住院費為 3663.12元，平均住院天數 8.81 天，人均報銷 3112.89 元，報銷補償率達84.98％。鄉鎮衛生院人均住院費用為 1152.97 元，平均住院天數 7.83 天，人均報銷 940.46 元，報銷補償率 81.57％。累計轉縣外治療患者 1429 人，累計報銷金額為 2203 萬元。

免費醫療實施順暢。

神木免費醫療：仍在進行時

「神木的免費醫療怎麼樣了？」

這個問題對於神木人來說，似乎已經習以為常。

神木吧截圖

與部分媒體一開始對「神木模式」的唱衰相反的是，神木的免費醫療制度時至今日仍在運行之中。

據新華社報導，2012 年，神木縣還推出了《大病醫療救助暫行辦法》。大病患者年度自負的符合全民免費醫療規定範圍內的住院醫藥費用，累計在 3 萬元以上的，根據實際費用，可獲得 40% 至 60% 不等的救助，二次報銷後每人每年最高可報銷 45 萬元。

2012 年 3 月成立的神木縣民生慈善基金會，目前淨資產達 26 億多元，年投資收益超 2 億。一年 1000 萬元上限的大病救助金不需要縣財政來承擔，而是從縣民生慈善基金收益中安排。

2014 年，11 月 25 日，在整體框架不變的前提下，神木縣對全民免費醫療政策做了微調。這次調整，新增了中日友好醫院、陝西省人民醫院、西安市兒童醫院等 10 所縣外定點醫院，將縣外非定點醫院的報銷比例確定為 50%，將鎮（辦）衛生院的起付線由原來的 200 元下調為 100 元，將殘疾人員 9 種住院醫療康復項目費用納入報銷範圍。

政策還規定，凡在縣外醫院住院的，需在縣醫院辦理技術轉診。未辦理的，住院醫療費報銷比例降低 10%。

據新華網 2015 年報導，神木財政需要承擔的醫藥報銷資金並未出現不可控的局面。相反，隨著國家醫療保障水平的不斷提升，縣財政資金在報銷總金額裡的比重在持續下降。

近幾年，神木縣境內百姓住院平均補償率持續穩定在 80% 以上，比全市平均水平要高近十個百分點。

據榆林網數據，從 2017 年起，神木地區生產總值重返千億元，並連續3年穩步上升。2019 年神木市域經濟實現了低位開局情況下的企穩回升和高基數基礎上的穩定增長，全市地區生產總值（GDP）實現 1362.9 億元，財政總收入完成 321 億元，地方財政收入達到 91 億元，再創歷史新高。

這是神木市第 4 次實現地區生產總值破千億元。

實施了 11 年的神木免費醫療，在經濟上行的趨勢下又將走向何方？這個問題只能留待時間來解答。（策劃：Leu.）

主要參考文獻：

[1]毛瑛,楊昌國,黨靜萍,等.陝西省神木縣 「全民免費醫療 」醫改運行機制評價[J].中國衛生政策研究,2010,3(9):25-30.

[2]王立劍,葉小剛,何江平.神木縣全民免費醫療制度基金需求測算[J].中國衛生經濟,2015,34(8):32-34.

[3]毛瑛,陳其明,黨靜萍,等.陝西省神木縣「全民免費醫療」的機遇與挑戰[J].中國衛生政策研究,2010,3(8):2-5.

[4]央視網.神木免費醫療再調查[EB/OL].http://tv.cntv.cn/video/C10380/2994f56c3f13476f879f2dea9cbed123,2010.

[5]新聞1+1.神木醫療模式 免費"午餐"的味道[EB/OL].http://news.ifeng.com/opinion/economics/200905/0519_6437_1163602_5.shtml,2009-5-19.

[6]朱恆鵬 楊麗霞 / 中國社科院公共政策中心.醫改案例 | 神木：走向全民醫保的探路者[EB/OL].https://www.cn-healthcare.com/article/20170530/content-492781.html,2010.

[7]新華網.陝西神木民間借貸調查之三：危機之中神木「民生大餐」何去何從？[EB/OL].http://finance.people.com.cn/n/2013/0820/c70846-22627729.html,2013-8-20.