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以下文章來源於SVN俱樂部 ，作者韓尚容
SVN俱樂部
由中國卒中學會官方英文期刊 Stroke and Vascular Neurology（SVN）編輯部創辦，向廣大卒中領域同仁推送最新出版簡訊、SVN中文解讀、期刊投審稿指南、國際卒中領域相關出版資訊等
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首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心長期以來開展以「英文文獻分享與導讀」為形式的研究生例會 —— Journal Club，參與的研究生需要全程用英文完成文獻匯報及問答討論，對於研究生學術研究能力及英語口語水平具有顯著的提升作用。鑑於此，SVN編輯部特設「研究生園地」系列專欄，特邀該活動的發起者與組織者劉麗萍教授，擔任欄目主編，我們歡迎並積極鼓勵全國各專家導師，指導青年研究生們，在此分享您們在文獻閱讀過程中的心得體會或疑問困惑，我們將為大家搭建一個互動交流、展示風採的窗口與平臺。
欄目主編
劉麗萍 教授
首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心
天壇腦血管病中心NCU主任
教授、主任醫師、博士研究生導師
客座導師
Jean-Paul Collet 教授
英屬哥倫比亞大學臨床醫學系與兒科系教授、高級臨床科學家，腦、行為與發育部主任，英屬哥倫比亞兒童醫院研究所副主任，質量與安全評價中心主任
客座導師
David Wang 教授
美國聖約瑟夫醫學中心Barrow神經病學研究所神經血管與卒中科主任
Stroke & Vascular Neurology（SVN）執行副主編和總編輯
客座導師
谷鴻秋 助理研究員
北京協和醫學院流行病與衛生統計學博士，國家神經系統疾病臨床醫學研究中心助理研究員，目前主要從事臨床研究的統計學設計，統計方法的比較和應用，預測模型的建立、評價與應用以及腦血管病醫療質量臨床研究
第38期研究生園地，由首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學博士後韓尚容與大家分享於2012年發表於Lancet Neurology上的「Safety and efficacy of NA-1 in patients with iatrogenic stroke after endovascular aneurysm repair (ENACT): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial」一文。
研究背景
突觸後膜緻密物95（post-synaptic density 95, PSD-95）是一種位於突觸後膜的錨定蛋白，連接N-甲基-D-門冬氨酸（N-methyl-D-aspartate receptors, NMDARs）與下遊神經型一氧化氮合酶（neuronal nitric oxide synthase, nNOS），參與穀氨酸神經興奮性毒性。NA-1（又稱nerinetide, Tat-NR2B9c），是一種由20個肽段構成的蛋白，它可以使NMDAR與PSD-95解耦聯。在突觸前膜釋放大量興奮性遞質穀氨酸時，能夠有效阻斷下遊NO的產生，從而抑制其興奮性毒性，保護神經細胞。該藥物在2002年完成了研發和細胞、嚙齒類動物模型的實驗，能夠有效減少卒中面積，保護神經細胞。隨後的靈長類研究也證實了該藥物可明顯減小梗死面積。於是研究者設計並實施了這項神經保護劑的Ⅱ期臨床試驗，即ENACT研究。
NA-1（Tat-NR2B9c）的作用機制
研究方法
本研究為Ⅱ期隨機雙盲安慰劑對照研究，在加拿大和美國招募需要手術治療的破裂或未破裂顱內動脈瘤患者。破裂動脈瘤患者要求WFNS評分1～3分，且發作72小時以內、未合併血管痙攣。所有患者均接受手術治療，在患者仍處於麻醉狀態下手術操作完成的10分鐘內靜脈應用NA-1（2.6mg/kg）或鹽水。主要研究終點為安全性。研究的有效性終點為磁共振彌散加權成像（DWI）和磁共振成像液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）觀察到的病灶體積與數量。次要研究終點為包括mRS和NIHSS在內的臨床評分，以及認知功能量表評分。
研究結果
研究共篩選212例患者，197例參與隨機化，其中100例隨機化至NA-1組、97例隨機化至對照組。兩組中分別有8例和4例參與隨機化的患者由於無法完成手術、無法完善術前磁共振檢查等原因未能繼續研究。因此，本研究採用了改良意向性分析（modified intention to treat, mITT）方法對研究結果進行分析，NA-1組和安慰劑組分別納入92例和93例患者。
Figure 2: Trial profile
mITT=modified intention-to-treat. *There were 12 randomisation failures (patient randomised, but did not receive study drug): five because of the inability to do the endovascular aneurysm repair, three because of the inability to obtain a pre-procedure MRI (planned on the same day as the procedure), two because of a pre-procedure electrocardiogram showing a QTc interval >450 ms (an exclusion criterion), one because of a fatal aneurysm rupture during the procedure and before drug infusion, and one because of refusal by the anaesthesiologist to give the study drug to a patient with severe chronic obstructive pulmonary disease.
研究者事先依據動脈瘤破裂與否將研究人群分為2個亞組，各亞組內受試者基線信息如Table 1所示，研究組和對照組基線信息大致相當。
如Figure 3所示，入組患者中約2/3術後患者出現小卒中。研究的安全性終點如Table 2所示。NA-1組除2例短暫性低血壓外，其餘安全性事件率與對照組發生率相仿。
Figure 3: Lesion counts, by diffusion-weighted imaging
(A) Frequency distribution of the number of lesions in all patients in the mITT population. (B) Proportions of patients with lesions, binned at the 90th percentile.
在病灶體積方面，雖然研究組平均梗死體積小於對照組，但並未達到統計學差異。在病灶數量方面，調整動脈瘤狀態、年齡、手術持續時間、是否給予抗血小板藥物的因素後，統計發現NA-1治療在減少DWI和FLAIR上的新的缺血灶數量方面有持久的益處。NA-1組有2例患者出現病灶較大的卒中。但通過分析這2例患者的MRI表現，認為其影像學表現並非典型的隱匿性術中卒中。因此認為這兩個事件與潛在的血管內治療有關。在排除了這兩例被認為是異常值的大卒中患者的事後分析中，發現NA-1組的平均病變體積小於對照組（Table 3）。
該研究表明，NA-1可安全地用於接受血管內動脈瘤修復的患者，減少醫源性栓塞的數量。研究者認為，從這項概念驗證試驗中可得出結論，神經保護劑可以用來減少卒中後的組織損傷。研究者認為本研究的不足之處在於樣本量小，且使用替代的主要結果而非臨床結果，以及使用mITT的分析方法。
Q
何為mITT分析？
A
本文應用mITT分析，即改良意向性分析方法，該方法介於ITT分析與PP分析之間，其改良方式隨研究的不同而有所差異，可由研究者進行定義。本研究的mITT分析在考察研究結局時，僅將未接受幹預的部分人群剔除，而未剔除在用藥之後、評估研究結果之前死亡的患者，並且缺失值未進行填補。mITT分析得到的結果既不會因為填補而產生過於保守的估計，又不會因為剔除所有未完成研究的患者而誇大兩組之間的差異。
Q
本文為何選取動脈瘤血管內治療患者作為研究對象？
A
本文擬探討神經保護劑對卒中後腦組織的保護作用，卻選取動脈瘤手術患者進行分析。其原因在短短的幾段背景部分已用簡練的語言說明。首先，作者闡明目前絕大多數人體研究無法複製臨床前動物實驗的受控條件，這造成了基礎實驗與臨床試驗之間的「鴻溝」。既往在嚙齒類及靈長類動物中進行的NA-1藥物研究中，研究者在製作動物模型時在全身麻醉的條件下，人為將栓子注射到頸動脈以誘發急性卒中。為了彌補基礎與臨床研究之間的差距，研究者在設計這項Ⅱ期臨床試驗時，幾乎複製了與動物模型相同的手法，即在動脈瘤血管內治療、患者不可避免地會在術中出現遠端栓塞的情況下，在術後10min內、麻醉狀態下應用NA-1，觀察藥物對新發醫源性卒中的保護作用。如此設計的研究，可大大提高基礎與臨床研究的相似度，對陽性結果的把握度更高。本文的設計和寫作手法也是非常值得我們借鑑和學習的。
Q
文章方法學提到的期中分析（interim analysis）是如何實施的？
A
在方法學描述中，作者提到其「在期中分析中使用O『Brien-Fleming法進行α消耗函數「。在GCP規範中，期中分析被定義為在臨床試驗正式完成前，根據事先制訂的統計分析計劃，對處理組間的有效性和安全性所進行的分析。所有期中分析必須在研究開展之前在研究方案中闡明。其目的在於及時發現研究可能存在的安全性問題，以及儘早確定藥物的有效性。由於期中分析是在研究結束之前進行1次或多次的假設檢驗，不但在時間上的提前分析會增加假陽性的風險，且隨著檢驗次數的增加，假陽性的風險也會進一步增加，即增加Ⅰ類錯誤的概率。這樣一來，事先設定的α值不足以控制該研究結果的I類錯誤概率。為了控制Ⅰ類錯誤概率，需要通過一些方法對α值進行相應的調整，調整後的α值稱為名義檢驗水準（nominal significance level），又稱α*。文中提到的「O『Brien-Fleming」法即為調整檢驗水準α方法中的一種。簡言之，該方法對在研究初期進行的期中分析中的α*要求嚴格，α*很小；而隨著研究的開展和結果的不斷穩定，α值也逐漸放寬，在越接近研究結束時α值越趨向0.05。總體而言，期中分析的執行與結果解讀需要遵循一系列的統計學方法，並需要在研究初期進行相應規定。
參考文獻
Hill MD, Martin RH, Mikulis D, Wong JH, Silver FL, Terbrugge KG, Milot G, Clark WM, Macdonald RL, Kelly ME, Boulton M, Fleetwood I, McDougall C, Gunnarsson T, Chow M, Lum C, Dodd R, Poublanc J, Krings T, Demchuk AM, Goyal M, Anderson R, Bishop J, Garman D, Tymianski M; ENACT trial investigators. Safety and efficacy of NA-1 in patients with iatrogenic stroke after endovascular aneurysm repair (ENACT): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2012 Nov;11(11):942-50. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70225-9.
DeMets DL, Lan KK. Interim analysis: the alpha spending function approach. Stat Med. 1994 Jul 15-30;13(13-14):1341-52; discussion 1353-6.
作者簡介
韓尚容 博士後
首都醫科大學附屬北京天壇醫院
研究方向：腦小血管病
導師：王伊龍 教授
SVN編輯部（中國）
官方網站：www.svn-csajournal.org (or svn.bmj.com)
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地址：首都醫科大學附屬北京天壇醫院國家神經系統疾病臨床醫學研究中心504室
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原標題：《研究生園地｜ENACT研究：改良意向性分析方法的應用》
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