60歲張奶奶是一名嚴重冠心病患者，即將面臨冠脈搭橋術，就在此時，又意外查出患有肺部腫瘤，惡性可能性大。先冠脈搭橋再切肺？還是先切肺再冠脈搭橋？這對胸外科醫生來說是一個巨大的挑戰。
近日，東南大學附屬中大醫院胸心外科劉志勇主任醫師團隊另闢蹊徑，大膽創新，對患者成功施行左前外側小切口冠脈搭橋術及胸腔鏡下肺部分切除術。用微創的方法，一次手術解決兩個疾病，這在江蘇也是首屈一指，加上微創手術創傷小、恢復快，術後第二天患者就能下床，一周後康復出院。
張奶奶的故事得從4個月前說起，她在一次夜間休息時，無明顯誘因下突發胸痛，持續半小時後自行緩解。之後反覆發作，尤其是近一周，胸痛明顯加重。於是，老人在家人陪同下，來到東南大學附屬中大醫院心血管內科就診。經進一步檢查，醫生發現張奶奶冠脈血管前降支90%狹窄，診斷為嚴重冠心病。經胸部CT檢查，張奶奶又查出肺部有兩個肺結節，都在1公分以上，具備手術指徵。考慮老人冠心病病情嚴重和肺癌的可能性，需外科手術，隨後轉入中大醫院胸心外科進一步診治。
先搭橋再切肺？還是先切肺再搭橋？手術方案的制定對手術的成敗至關重要。中大醫院胸心外科劉志勇主任醫師介紹，無論是搭橋在前，還是搭橋在後，都各有利弊：先搭橋再切肺優先改善心功能，重建冠脈血流，最大限度避免心血管不良事件發生，儘可能降低後期肺部手術麻醉及手術的危險性。但畢竟是兩次手術，且搭橋術後患者需接受抗凝治療（3個月到6個月），增加了患者肺部手術出血的風險及肺部腫瘤進展的可能；先切肺後搭橋，雖然能儘早處理肺部腫瘤，減少腫瘤的進展可能，但肺癌手術麻醉，術中、術後出現心律失常、心梗心衰的危險大。
有沒有一種手術方案能避免上述危險的發生呢？將手術的創傷降到最低呢？中大醫院胸心外科劉志勇主任醫師團隊決定嘗試一種新的術式：「同期切肺+搭橋」。這種手術方案同時擁有上述兩個方案的優點。雖然手術方案確定了，那手術切口該如何選擇？兩種手術孰先孰後？橋血管的選擇？抗凝的要求？……這些問題再一次擺在手術專家的面前。
「傳統冠脈搭橋手術是縱劈胸骨，創傷較大，因術後疼痛感強，患者不願早期下床，延緩了康復的時間。」該院胸心外科胡若愚主治醫師說，這次採用微創小切口搭橋，創傷小、恢復快，讓患者在術後疼痛感明顯減輕。
術中，劉志勇主任醫師、胡若愚主治醫師等從患者左側第五肋間前外側切口（乳房下）入路，在非體外循環心臟不停跳的情況下，成功施行冠脈搭橋術。胡若愚介紹，完成此類手術有3個關鍵步驟，也是此類手術的難點。第一、需要放棄正中劈開胸骨而改為從側胸壁切口獲取乳內動脈，動脈橋血管游離難度大；第二、此類手術多在心臟不停跳下完成，因此需要術者具備不停跳冠脈搭橋的技術和經驗；第三、手術同期還需要完成肺部手術，這就要求術者不僅具備心臟外科的手術技術還需要有豐富的肺外科的手術經驗。
隨後，劉志勇主任醫師團隊在胸腔鏡下為患者施行了肺部分切除術，同側胸腔兩處病灶的肺切除手術，切除的肺容積大約佔整個肺容量的1/10。值得慶幸的是，幸虧老人的肺癌發現的早，及時進行了手術，如果再等幾個月甚至半年，很可能就失去了手術機會，「病理顯示是原位癌，在早期切除了，以後復發的可能性就小了。」
劉志勇主任醫師團隊對患者張奶奶施行的微創小切口搭橋+胸腔鏡下肺部分切除術，一次手術解決兩個疾病，避免了二次手術，同時也加速了術後快速康復。術後第二天，張奶奶就下床走路，之前胸痛不適的感覺也沒有了，一周後老人康復出院。
出院當天，張奶奶家人很開心地送來錦旗表示感謝，他們沒想到老人來胸痛查因竟查出冠心病、肺癌兩個疾病，且在一個手術中把這兩個病統統都解決了。前不久，劉志勇主任醫師團隊又為一80歲嚴重冠心病老人施行微創小切口搭橋，患者表示療效滿意。
據介紹，肺部腫瘤和冠心病是胸外科最常見的兩類疾病，在老年患者中尤其多發。隨著冠心病發病率的增高及患者年齡增長，冠心病合併肺疾病並不罕見。尤其是近年來隨著公眾對肺結節認識的增強，胸部CT檢查的廣泛開展，查出冠心病同時合併肺結節的人不在少數，據國外資料的提示，同時合併肺結節的冠心病患者大約佔全部冠心病人群的5%左右。
專家建議冠心病合併肺疾病這類人群能到正規大醫院，選擇經驗豐富的專家，確定適合自己的手術方案，這樣才能取得比較好的手術效果。惡性腫瘤合併冠心病，且早期肺癌術後5年存活率較高，可以考慮同期手術，即一次手術解決兩種疾病。（崔玉豔）
【來源：東南大學附屬中大醫院】
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