專家說|朱李玲醫生帶你了解乳腺癌的內分泌治療
2020-11-29 騰訊網當朱李玲醫生還在讀研究生的時候，有一次蘇逢錫教授給他們授課，聊到了內分泌治療。說是早在20世紀末，大概1896年首屆奧運會舉行的那年，人們尚且不知道乳腺癌是怎麼回事。患者做檢查，被摸到乳房裡有個硬塊，醫生直覺它應該和「性」有關，於是就把患者的卵巢給切除了。誰知，切除卵巢之後，患者乳房裡的硬塊竟然真的變小了……
時代發展到今天，乳腺癌的學科研究不斷進步，治療手段也日趨規範。
對於許多患者而言，乳腺癌的確與「性」（性激素）相關，但單純切除卵巢的做法，早就被更先進的內分泌治療方式所取代。
本期，朱李玲醫生就帶領大家，走近與了解乳腺癌的內分泌治療。
朱李玲 醫學博士
碩士研究生導師
中山大學孫逸仙紀念醫院乳腺外科第四組創始人
ER和PR
決定你要不要做內分泌治療
病理檢查，是診斷乳腺癌的金標準。
患者做完檢查，拿到病理檢查報告，上面會顯示免疫組化結果，其中的ER和PR，就和我們要說的內分泌治療相關。
ER，指的是雌激素受體
PR，指的是孕激素受體
無論是ER還是PR，一旦這兩個激素受體中出現陽性，就被稱作激素受體陽性（HR+）乳腺癌。
這意味著該患者的乳腺癌與激素密切相關，癌症的生長和進展依賴於體內的激素水平。
既然癌細胞依靠激素而生長壯大，那麼，我們能不能人為地幹預內分泌，通過破壞體內原有的激素水平，從而切斷癌細胞生長所需的「營養」來源，達到抗腫瘤的目的呢？
答案當然是，可以！
臨床上，超過80%的乳腺癌患者，激素受體呈陽性。也就是說，超過八成的患者適合內分泌治療。
並且，這種激素依賴性乳腺癌，比起其他亞型的乳腺癌，癌細胞要長得慢，整體治療效果相當好。
絕經前和絕經後
治療策略不一樣
內分泌治療的藥物有許多，大體分為五大類
雌激素受體調節劑
（他莫昔芬、託瑞米芬等）
芳香化酶抑制劑
（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等）
雌激素受體下調劑
腦垂體促黃體生成素釋放激素類似物
孕激素類似物
看上去太專業、太複雜對不對？
別擔心，我們主要記住前面兩類就可以了，因為雌激素受體調節劑和芳香化酶抑制劑在內分泌治療的用藥中是最為廣泛的。
並且，我們還需要記住，在治療策略上，絕經前的乳腺癌女性和絕經後的乳腺癌女性又有所不同。
對於絕經前的患者，她們體內的雌激素、孕激素「正值芳齡」，一旦邪惡的癌細胞「盯」上她們，就會派自身的激素受體去「巧取豪奪」，把她們「強娶」回來，給自己「傳宗接代」，生長與分化出「子子孫孫無窮盡」的癌細胞。
為此，我方派出他莫昔芬、託瑞米芬等雌激素受體調節劑，搶先一步潛入敵軍，「自我犧牲」式地與激素受體結合，從而抑制了癌細胞的生殖繁育。
對於絕經後的患者，她們體內的激素水平不是已經很低了嗎，咋還會有風險呢？
沒錯，絕經後女性雖然雌激素水平低，但腎上腺會分泌雄激素，而且，體內一種叫做芳香化酶的物質可以把雄激素轉化為雌激素。
此時，風險仍然存在，除了使用他莫昔芬、託瑞米芬這兩種雌激素受體調節劑，我們還可以使用阿那曲唑、來曲唑、依西美坦這三種芳香化酶抑制劑，通過抑制或滅活芳香化酶，降低體內的雌激素水平，從而阻止癌細胞的生長。
不過，對於尚未絕經，但復發、轉移風險呈中高危的激素受體陽性乳腺癌患者，採用卵巢去勢聯合他莫昔芬治療，或卵巢去勢聯合芳香化酶抑制劑治療，通常會比單純使用他莫昔芬獲益更多。
什麼是卵巢去勢？
這裡出現了一個新名詞——卵巢去勢，是什麼意思呢？
原來，開篇朱李玲醫生所聊到的切除卵巢，就是卵巢去勢的一種，通過摘除卵巢，能達到人工絕經的效果。
過去，除了摘除卵巢，人們還通過給卵巢放療來去勢。不過，隨著醫學的發展，這兩種方法基本上已經被淘汰。
如今，只需打肚皮針（在腹部皮下注射戈舍瑞林或亮丙瑞林，這兩種藥物屬於前文所介紹五大類內分泌治療藥物中的腦垂體促黃體生成素釋放激素類似物），不但作用迅速，而且停藥後，卵巢功能可逆！
藥物得用多久
出現耐藥怎麼辦
癌症不比感冒、發燒等小病，用藥不是兩三天就行。
內分泌治療的藥物，需要使用多久呢？
據國家衛生計生委合理用藥專家委員會組織編寫的《乳腺癌合理用藥指南》，「目前絕經前輔助內分泌治療的療程包括5年和10年，絕經後療程包括5年、7~8年和10年，但最佳療程尚未討論清楚。」
也就是說，內分泌用藥至少5年起。
至於最佳療程，大家不用擔心，醫生會根據每一位患者的復發轉移風險、生育需求、藥物不良反應、經濟狀況等情況，綜合考慮與定奪。
使用了一段時間，出現耐藥怎麼辦？
不用擔心，任何癌症患者都面臨耐藥風險。在內分泌治療中，發生耐藥或不耐受的副作用，可考慮更換同類型的另一種藥物。
比如1995年就開始用於絕經前患者的他莫昔芬，當耐藥發生時，就撤下來，換上替補隊員託瑞米芬，往往能見效。
何況，醫學界對於新藥的研發從來就沒有停止過，譬如2018年7月，國內就上市了一款名為派柏西利的新藥，作為CDK4/6類的新型靶向藥物，將它與內分泌治療配合使用，展現出了非常好的療效。
未來可期，乳腺癌的治療充滿希望！
總結
◎超過80%的乳腺癌患者，激素受體陽性（HR+），適合內分泌治療。
◎絕經前的患者，選擇他莫昔芬、託瑞米芬治療；若復發、轉移風險較高，行卵巢去勢聯合他莫昔芬或芳香化酶抑制劑治療，或可帶來更多獲益。
◎絕經後的患者，既可行雌激素受體調節劑（他莫昔芬、託瑞米芬）治療，也可行芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦）治療。
◎倘若出現耐藥，可考慮同類替換用藥。
◎近年來，CDK4/6類新型靶向藥物的出現，給乳腺癌的治療帶來新希望。
文章內容來源：廣州蘇逢錫診所
公眾號編輯：粉蝶關愛
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