（明日醫學時間 App 好文推送《手把手教程：跟腱斷裂修補術》，20：00 敬請關注！）
外科手術切口併發症在臨床並不少見，如感染、切口開裂、組織癒合不美觀等。文獻報導年發生率在 1.9% 左右。對有感染高危風險的患者，如開放骨折、糖尿病神經病變等，其感染發生率急劇增加。近期美國史丹福大學醫學院骨科的學者在 Current Orthopaedic Practice 上就骨科手術切口關閉的問題進行了詳細闡述。
手術切口癒合的三個階段
切口癒合過程可以分為三個階段：炎症反應期、組織增生期、組織重建期（圖 1）。
炎症反應期為切口縫合後 48 小時，此時期中心粒細胞和巨噬細胞分泌炎症細胞因子和組織生長因子，如 TNF-α、IL-6、TGF-β 等；之後為組織增生期，該過程持續到術後第 10 天，主要是組織血管形成、結締組織積聚、肉芽組織形成；組織重建期為術後 10 天到 1 年，主要是重建組織內的膠原和細胞外基質部分，恢復組織張力。
圖 1. 手術切口癒合的三個階段（A：炎症反應期；B：組織增生期；C：組織重建期）
手術切口癒合不良的危險因素
手術切口癒合不良的危險因素判斷非常重要，準確的判斷有助於臨床醫生精確評估切口相關併發症，並採取相對應的措施。
影響切口癒合的高危因素，如高齡、結締組織疾病、切口的位置、先前有手術史、有放射性損傷等，為確定因素；但其他危險因素，如糖尿病、肥胖、吸菸、營養狀態等可變因素，在術前需進行優化，以減少對切口癒合的影響（表 1）。其他如開放性骨折、患者依從性較差、止血帶時間較長、壓力較高等也會從一定程度上增加切口組織癒合不良的風險。
表 1. 影響皮膚癒合的危險因素
可調整因素
年齡
糖尿病，肥胖，激素使用病史
結締組織疾病
NSAIDs 類藥物，化療藥物既往有放射線照射病史過量酒精攝入，吸菸特定的切口部位營養狀況不良
共同血管區（angiosomes）
共同血管區概念最早由 Taylor 和 Palmer 提出，指由同一支主幹營養動脈供應血供的一塊組織區域。
解剖學研究已經將共同血管區在人體體表的分布鑑別出來（圖 2）。但共同血管區這一概念低估了組織灌注重要性，特別是在遠端肢體中，在計劃手術切口時需要慎重考慮。
圖 2. 人體體表共同血管區標誌
手術切口選擇
參考共同血管區這一概念，在做肢體手術切口需注意幾個原則：
1. 手術切口必須能提供充分的暴露，同時又要注意手術切口兩側的皮膚上有足夠的血供支持組織癒合；
2. 手術切口必須最大限度的保留感覺和運動神經；
3. 手術切口需避免關節周圍的疤痕組織粘連，影響關節活動。
依據上述原則，有學者建議，對需要選擇雙切口手術的患者，兩個手術切口之間至少距離 7 cm 以保證切口間的皮膚有足夠的血供。
手術縫合技術
縫線是目前臨床上關閉手術切口最為常見的一種方式，目前臨床上的縫合方式很多，並沒有研究證明任何一種縫合方式在組織癒合上有更大的優勢。切口癒合需要良好的血供，因此最佳的縫線方式是為切口提供適度的張力同時又不影響皮膚的血液灌注。皮膚在軟組織創傷、組織水腫、切口有張力等情況下會出現血流的增加。
Sagi 等人使用豬模型研究了不同的縫合方式對切口周圍組織血供的影響，發現隨著切口張力的增高，在同一張力條件下，Allgower-Donati 垂直褥式縫合（圖 3）可以較其他縫合方式保留更多的血供，對高切口癒合不良風險的病例，可以考慮採用該縫合技術。
圖 3. Allgower-Donati 垂直褥式縫合技術
張力切口縫合技巧
1. 一期縫合
手術切口組織的水腫通常會導致皮膚切口在關閉後有一定的張力存在。對張力很大的組織進行一期縫合往往存在較大的困難，可以參考以下幾個小技巧：
（1）若皮膚張力較大，在切口縫合時可採用 Allgower-Donati 垂直褥式縫合技術；
（2）選用 3-0 的普通絲線，以 1 cm 間隔在切口內依次埋線，而後再逐個打結，通過這一技術一般可以完成有較高張力切口的閉合（圖 4）；
圖 4. Allgower-Donati 垂直褥式縫合法縫合大張力創面
（3）若皮膚張力確實較大，則可以考慮在切口兩側皮膚上開多個小的皮膚減張口（5-10 mm 一排，每排間距 1 cm，平行切口邊緣）來縫合切口。
2. 延期閉合
若手術切口在術後無法閉合則可以延期閉合。延期閉合的方法很多：可以從兩邊向中間線性閉合切口，也可採用繫鞋帶法閉合切口（圖 5）。
圖 5. 繫鞋帶法縫合切口
對筋膜切開減壓的病例，還可以考慮採用 VSD 輔助切口閉合。
切口關閉的材料
1. 縫線
選擇何種手術縫線取決於縫線大小，是否可吸收、吸收率高低、單股還是多股等（表 2）。現在臨床上還有專門設計降低切口感染率的抗菌縫線，這些縫線基本以二氯苯氧氯酚（triclosan）作為外塗層，該材料通過預防細菌粘附縫線可抗細菌和真菌。
表 2. 可吸收縫線特性
縫線張力強度組織反應丟失 50% 強度所需時間丟失所有強度所需時間完全吸收所需時間羊腸線扭結（twist）弱嚴重3-5 天
14-21 天
70 天
快薇喬編織（braided）弱
輕微
5 天14 天
42 天
薇喬
編織（braided）
好輕微21 天
28 天56-70 天
單喬
單股好輕微7 天21 天91-119 天PDS 線
單股強輕微
28-42 天90 天183-238 天倒刺 PSD 線（PDO）倒刺單股強輕微28-42 天90 天180 天
倒刺縫線在關節置換術中的應用越來越多。這些倒刺縫線有多條單股縫線組合而成，單股縫線上包含倒刺，可以較好的抓持組織，倒刺縫線在縫合皮下組織時可採用連續縫合的方式。
應用倒刺縫線的潛在優勢包括：均勻的組織張力分布、減少現結相關的併發症、減少手術時間。但某些特定區域不推薦應用，如足部或者皮膚比較薄的地方，因在這些部位容易出現組織激惹和疤痕組織增生。
2. 皮釘
手術切口皮釘在臨床中應用較為廣泛。應用該方法關閉切口可節省較多時間。研究發現，皮釘間隔 6 mm 可以較普通的縫線提供更好的組織灌注。但其缺點也很明顯，如花費較高、外觀不好看、在拆除縫線時疼痛較明顯。
目前臨床上對關閉手術切口應選擇皮釘還是縫線仍存在較多爭議。現有的臨床研究結果結論不一，後期需要更進一步的研究來證明皮釘在切口縫合方面的優勢。
特殊的切口敷料
1. 粘附貼
粘附貼條（strip）作為切口輔助關閉的一種方式在甲狀腺等手術中應用較多。粘附貼條張貼在切口表面，減少皮膚表面張力。對切口有較明顯組織水腫的患者，可以考慮採用有張力的貼條進行切口閉合。
2. 組織粘附劑
組織粘附劑在治療潰瘍方面已經被證明極為有效。但在手術切口方面的應用仍存在較大疑問。組織粘合劑內的物質可以通過和組織液的反應產生熱效應將兩側的創面組織粘合在一起，避免外界異物或者細菌的進入，後期傷口癒合後也不需要拆線。但是應用組織粘合劑時仍需要將兩個切口對齊併攏，並將組織粘合劑放置在切口內而不是切口表面。
研究發現，使用組織粘合劑進行切口閉合需要花費較長的時間，並且對較小的組織切口效果不如縫線確切。其在骨科手術中的應用效果後期仍需要更多的研究來證實。
切口癒合輔助措施
1. VSD
VSD 設備最早由 Argenta 在 1996 年提出，用以治療慢性不癒合切口。通過切口 VSD 應用可以達到較好的組織癒合環境。VSD 在骨科應用已經非常多見，對組織切口癒合存在高危危險因素的病例，通過 VSD 可以提供切口間的組織張力，吸收水腫的組織外液，穩定切口內環境，促進切口癒合。
2. 高濃度氧
氧氣在組織癒合中非常重要。隨著氧氣供應的增加，組織膠原纖維，血管化，上皮化等組織癒合過程會加速，對頑固性骨髓炎，壞死性軟組織感染等切口癒合問題的病例，採用高濃度氧治療可能能對組織癒合提供幫助，但仍需掌握可能獲得的收益和潛在的醫療花費兩者間的平衡。