2020版兒童1型糖尿病標準化診治共識發布!

1型糖尿病（T1DM）是危害兒童健康的重大兒科內分泌疾病，，為進一步提高我國兒童青少年T1DM臨床診療的規範化水平，減少或延緩急、慢性併發症的發生，中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組聯合中華兒科雜誌編輯委員會特制定《中國兒童1型糖尿病標準化診斷與治療專家共識（2020版）》。關於T1DM的胰島素治療和血糖監測，共識主要涉及以下內容。

胰島素治療的開始時間

初發T1DM患兒應儘快開始胰島素治療，尿酮體陽性者應在6 h內使用胰島素；當糖尿病分型不清時，如患有糖尿病酮症酸中毒（DKA）、隨機血糖濃度為13.9 mmol/L和（或）HbA1c為8.5%以上患兒，初始治療也應使用胰島素。

胰島素治療的方法

胰島素替代治療的目的是模擬正常的生理胰島素分泌模式。糖尿病控制和併發症試驗以及隨後30多年的流行病學研究證實強化血糖控制可顯著減少糖尿病慢性併發症的發生與進展，此後胰島素從傳統每天注射1~2 次，演化為每日多次注射（MDI）和持續胰島素皮下注射（CSII）的主流模式。

（1）胰島素劑量設置

胰島素的劑量取決於年齡、體重、糖尿病持續時間、營養、體育鍛鍊等眾多因素。合理的胰島素劑量是指在不引起明顯低血糖的情況下，使血糖控制達到最佳水平以確保兒童的正常生長和發育。新發T1DM每日胰島素總量一般為0.5~1.0 U/（kg·d），但3歲以下建議0.5 U/（kg·d）起始；蜜月期通常<0.5 U/（kg·d），青春期前（部分緩解期外）為0.7~1.0 U/（kg·d）；青春期為1.0~1.5 U/（kg·d），個別可達2 U/（kg·d）。兒童不建議使用動物源性胰島素和預混胰島素，我國可及的基因重組胰島素見表2。

（2）胰島素劑量的分配

以患兒病情的個體化需要為基礎，參考患兒家庭經濟水平、知識層次、患兒及家長的接受度綜合分析，由醫生和家長詳細溝通，幫助患兒選擇個體化治療方案，從每日2次到MDI以及CSII治療。

①每日2次注射胰島素（早餐前短效或速效+中效，晚餐前短效或速效+中效），中效胰島素佔1日總量的40%~60%，初次使用短效或速效與中效用量比約為1∶2（中效是短效的1~3倍）。起始劑量分配為早餐前胰島素佔1日總量約2/3，晚餐前約佔1/3，後根據血糖酌情加減。該方法操作方便，但由於藥代動力學的原因，血糖波動大，建議應用在經濟不發達、糖尿病蜜月期、生活作息規律、治療依從性較差不願採用其他方法或強烈要求保護隱私的患兒。

②MDI（餐時+基礎）方案，常用3餐前短效+睡前中效胰島素或3餐前速效+睡前長效胰島素，中效或長效胰島素可酌情互換，青春發育期可能需要將基礎胰島素分成早餐前和睡前2次用藥。以短效作為餐時胰島素其比例可達每日總量的70%（50%~70%，早、中、晚3餐前等量分配，後視血糖調整），睡前中效胰島素約佔30%（10%~30%）。以速效胰島素作為餐時胰島素時佔總量的50%~70%（早、中、晚等量分配，後視血糖調整），長效類似物可達30%~50%在睡前和（或）晨起時使用（初次使用建議30%以預防夜間低血糖）。

（3）胰島素注射器械

①胰島素注射針和筆，常用的一次性無菌胰島素注射器和注射筆主要為刻度為1 U或0.5 U 2種。不同胰島素注射器須注意劑量準確性和胰島素滴漏，有研究發現注射1 U胰島素，筆的實際注射量為0.89 U而注射器為1.23 U，注射劑量越小誤差會呈現指數式增加，建議筆注射後保持原位放置10~15 s後拔出以減少滴漏。

②胰島素CSII治療可最大程度模擬生理性的胰島素分泌模式。CSII可減少胰島素用量、低血糖、DKA和慢性併發症的發生，但長期有效性受生活方式、運動等多因素的影響。

CSII適應證：

①T1DM患兒；

②血糖波動大，採用MDI方案但血糖仍無法得到平穩控制者；

③黎明現象嚴重導致血糖總體控制不佳者；

④頻發低血糖，尤其夜間低血糖、無感知低血糖和嚴重低血糖者；

⑤作息時間不規律，不能按時就餐者；

⑥不願接受MDI方案；

⑦胃輕癱或進食時間長的患兒。

CSII將胰島素分為基礎胰島素和餐時大劑量胰島素2種不同方式給藥，基礎胰島素可按0.5~1.0 h時間間隔劃分，時間段太少不符合生理規律，時間段太多設置繁瑣，常用為5~6段見表3。

以上內容摘自：中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組,中華兒科雜誌編輯委員會.中國兒童1型糖尿病標準化診斷與治療專家共識（2020版）[J].中華兒科雜誌,2020,58(06):447-454.

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