新冠重症患者如何進行呼吸治療?

編前語

「從最初進入病房對所觀察到的現象感覺驚訝、意外，到最後能通過反覆思考總結出經驗，對呼吸治療師而言，是一次提升，也是一種成長過程。」如今，提及新冠疫情期間的這段工作，給呼吸治療師倪忠留下的不僅是深刻的印象。採訪中，我們能從他講述的每一個病例中，看到呼吸治療的標準化、精細化和對於患者的重要性，也看到呼吸治療師這個新興職業在臨床一線發揮著多麼重要的作用。

雖然氧飽和度上去了，但他的呼吸頻率卻並沒有下降……無創通氣對此次新冠肺炎的效果不盡人意

當時我們剛去一線，還沒有正式上班。記得第一天晚上我們提前去探察所在工作病區時，被腎內科主任叫去會診一個重症患者。這個新冠病人的呼吸非常困難，氧合很差，但當時因為客觀條件原因病人並沒有用上呼吸機。病人病毒呈陽性已有7天時間，呼吸困難應該是3天之內出現的加重，呼吸頻率達40次/分鐘，吸氧用的是床旁鼻導管給氧，濃度給到10升/min以上。病人的氧飽和度在81-85之間波動，像這種沒有插管條件的情況下只能給予當時已有的無創通氣，給病人上了無創呼吸機以後，氧飽和度有所改善，可以達到92-95之間，當時給的是純氧。然而我們發現這個病人還存在一個最大的問題，雖然氧飽和度上去了，但他的呼吸頻率卻並沒有下降。這是最初給我印象極深的一個病例。

後來，我們在一線工作了五六天左右，一天凌晨四點鐘參加一個會診，這個病人是從外院轉來治療的，大概情況與第一次我見到的那個病人幾乎一樣，前期拖的時間比較長，後來上了無創呼吸機以後，氧飽和度有改善，呼吸頻率沒有降下來……那段時間，一連好幾天接觸到的病例都基本如此，這就引發了我們一個思考：無創通氣對此次新冠肺炎的效果不盡人意。這個思考的答案，在後來也得到了證實，很多經驗總結，包括一些指南都提到了這個問題。

因此，如果遇到新冠肺炎患者的呼吸狀態，在給氧1-2小時以後沒有得到改善，包括血氣、呼吸頻率沒有達到期望效果，建議積極選擇氣管插管。而根據後期接觸的病例總結，分析無創通氣為什麼對新冠肺炎的治療效果不好，我認為可能有以下幾個方面原因：

第一、此次新冠肺炎以I型呼吸衰竭為主，而無創通氣對於這種比較嚴重的I型呼衰本身效果就不好。部分重症或危重型的新冠患者進展為中、重度的急性呼吸窘迫症候群（ARDS），因此這部分患者單用用無創通氣無法很好地改善呼吸頻率快的症狀；

第二、這部分病人的呼吸頻率快，可能很大程度上並不僅僅是因呼吸肌疲勞，或這可能只是其中一個方面的因素，最關鍵的因素依然還是缺氧。

第三，無創通氣到底該如何應用於新冠病人？我個人的觀點是，可能對缺氧不是很重的、呼吸頻率在≤30次/分鐘，這類的患者比較適用。並且，也只適合於早期應用，會對患者病情有一些幫助。如果患者的呼吸頻率≥35次了，吸氧濃度也很高，缺氧症狀明顯，此時再用無創通氣，反而可能會因患者病情的危重程度或人機的不協調性而失敗。我們現在市面上有很多種無創呼吸機，但我們發現，在對新冠病人的應用中，呼吸機的很重要的一項功能——人機協調性（包括呼吸機的觸發、吸呼氣的切換及呼吸支持壓力等等），參差不齊。可能只有部分呼吸機有很好的性能匹配在患者較高的呼吸頻率時，滿足患者在當前呼吸狀態下合適的觸發、切換。一旦機器達不到這個要求，就會出現一個重要的問題，病人呼吸很快，但呼吸機跟不上「節奏」，反而會加重「呼吸窘迫」情況。

第四、病人前期已經歷了嚴重的缺氧情況，可能已耐受了低氧，就算給予了無創通氣，提升了供應的氧濃度，氧飽和度有一定的改善，如同之前有學者提到的「氧債」，有些病人呼吸頻率還是較快，呼吸驅動也還是比較強，很可能導致病人後續治療中突發氣胸。

準備給新冠病人拔管

緊接著我們最擔心的事就發生了，通過叩診發現他右側的胸廓和左邊明顯不一樣，進行了診斷性的穿刺，剛一針紮下去，氣一下子就冒了出來

這是一個意志力十分頑強的老年男性患者，也是給我印象極為深刻的一個病例。他確診新冠肺炎後沒有及時合理的氧療，而一直處於極度缺氧的狀態。我們2月2日接手他的治療。當時的條件下，只有床旁的鼻導管給氧，10升/min的氧氣吸入，患者的氧飽和度在71%-75%之間波動，呼吸頻率為30-35次/min。嘴唇明顯發紺。當時我們四處尋找設備，想讓他的情況得到改善。但連一個儲氧面罩都沒有找到，也沒有呼吸機。

到了2月4日，拿到一臺家用的無創呼吸機，立即給患者用上，病人剛開始還覺得「有氣兒」，但後來隨著呼吸頻率進一步加快，患者自我感覺憋悶，吸氣不足。病人出現明顯的呼吸窘迫，呼吸頻率也很快，一度超過40次/分鐘。此時他的呼吸驅動已經很強，觀察到患者在吸氣時，呼吸機並沒有送氣，呼吸機跟不上患者呼吸的節奏。

家用的無創呼吸機還有一個很大的特點，它的氧氣源並不是壓縮氧源，而是通過床旁鼻導管這種額外的給氧方式。當時病房的氧氣濃度根本達不到，但患者非常堅強，耐受了這種缺氧，到2月7日，我們到了一臺醫用無創呼吸機，立馬給他用了上去。

醫用無創呼吸機使用以後，患者氧飽和度一度達到90%以上，當時我們大家都很歡喜，認為患者很有希望。但患者呼吸頻率並沒有明顯下降，而且血氣中二氧化碳有明顯增高。他自我的呼吸感受仍有憋悶感，這是當時我們覺得十分奇怪的地方。後來我們在回顧這個病例時，懷疑氣胸應該在患者使用家用無創呼吸機時就可能就已經出現了。

和同事一起給新冠病人做胸穿

2月7日晚上，這個患者開始出現意識障礙，二氧化碳接近70左右，血氣pH 7.3，呈呼吸性酸中毒。這時也具備了氣管插管的條件，我們對患者進行了氣管插管，氧飽和度尚能維持，但氣道峰壓在30-35左右。憑我們的臨床經驗，像這樣的病人做了氣管插管以後，排除了其他一些因素，氣道風壓應該不會有這麼高。當時沒有辦法進行聽診，也無法及時拿到胸片結果，但緊接著我們最擔心發生的氣胸的就發生在了患者身上。我們通過叩診發現，他右側的胸廓和左邊明顯不一樣，於是進行了一個診斷性的穿刺，一針剛紮下去，氣一下子就冒了出來。我們還沒來得及給他進行下一步的治療，病人整個的血壓和心率就開始慢慢下掉，根本來不及搶救，病人走得非常快。

這就是此次新冠疫情中讓我感到非常遺憾的一個病例，應該說會很難忘記。如果現在我們再反推教訓，前期的無創通氣對病人的病情我感覺拖得有點久。加之設備不到位，這些都是導致病情惡化的積累。按照常規，如果有條件的前提下，這樣的病人在接手初期或之前就達到了氣管插管的標準。

因此，關於新冠病人使用無創通氣這方面，我總結出幾點結論：

一、無創通氣的應用可能對於早期呼吸症狀不是很嚴重，如呼吸頻率可能在25～30次/min以下、吸氧濃度需求不高的前提下使用可能對呼衰有一定的緩解；

二、如果病人的呼吸窘迫比較明顯，供氧需求較高，有條件的最好用「大無創」呼吸機，即醫用無創呼吸機。如果選擇支持力度較低或觸發、切換不好而致人機協調性較差的無創呼吸機，很大程度可能會適得其反；

三、如果使用無創呼吸機之後，病人的氧合和呼吸窘迫症狀短時間內（1～2h）無法得到改善，病情進一步惡化，這時要立即考慮轉為有創通氣或更高級別的生命支持；

四、無創通氣過程中千萬不要忽略「人機協調性」的觀察，比如患者主觀的帶機感受、呼吸機的波形、以及客觀的生命指徵或血氣指標的明顯變化等。

患者依從性較好，嚴格按照我們的要求進行「側/俯臥位治療」，治療到第5天，給氧濃度從80%降到50%，氧飽和度達到96%-97%，患者自身的呼吸窘迫情況也得到改善

給新冠病人做氣管插管

在危重症患者機械通氣中，特別是氣管插管的ARDS患者，俯臥位通氣已作為一個常規手段。這次新冠疫情中，俯臥位治療讓我感觸頗深，尤其是針對非有創通氣的患者，這個措施可謂一個法寶。

有一次我們在查房，發現患者影像學的改變有兩個特點：第一個特點是進展得非常快。因為我們當時是2月2日到的武漢，很多病人都是在1月底做的CT，2月2、3日進行複查，有的中間也就兩到三天的時間。當時我們整個病區有40個病人，而當我們從1床查房查到40床的時候，很多患者的CT影像學改變非常明顯。第二個特點是從影像學上看病變的部位是以肺底或是靠近肺外周的區域，簡單理解就是靠近背部。這些病人普遍存在低氧，呼吸困難。

當時，以我們團隊中的劉丹主任為首，包括我的同事王凱哥老師，我們成立了呼吸治療小組。專門對這些低氧、呼吸困難，同時影像學有以上特徵性表現的新冠肺炎患者進行類似俯臥位通氣的方式，，把這些病人都翻個身，呈俯臥位姿勢，讓他們趴著睡，或單側病變為主的患者以患側肺在上的側臥位姿勢。我們也對這個體位治療效果進行了研究，結論是有效果的。對這類患者的側/俯臥位的確能很好地改善患者的氧合和呼吸困難症狀。

記得當時有一個56歲的女性患者，剛收入院時氧合非常差，給經鼻高流量氧療氧濃度到80%，已經是當時條件的最大化給氧濃度。患者的氧飽和度只有91%-92%，呼吸困難明顯。但患者依從性較好，嚴格按照我們的要求進行俯臥位治療，治療到第5天，給氧濃度從80%降到50%，氧飽和度達到96%-97%。最關鍵的是患者自身的呼吸窘迫情況也得到改善。

我們對實性俯臥位通氣治療的患者進行了仔細觀察，發現經治療後他們的氧飽和度均有明顯提高，包括呼吸困難評分也有所改善。

通過此次新冠疫情，我的最大感受是呼吸治療的標準化、精細化對於患者的重要性，同時我也看到了呼吸治療師這個新興職能在臨床一線已然能夠發揮重要作用。此次大考，對我們自身也是一種提升。我們會不斷探索疫情給我們帶來的思考，從中找尋經驗。

專家介紹

倪忠

四川大學華西醫院呼吸與危重症醫學科呼吸治療師，主管技師，中國醫學裝備協會呼吸病學裝備技術專委會委員、呼吸機呼吸支持裝備學組秘書，中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療學組成員。畢業於四川大學華西臨床醫學院呼吸治療專業，歷經規範化培訓後，留院從事呼吸治療相關工作。在危重症患者的機械通氣、氣道管理以及肺康復等方面有著豐富的臨床經驗和專業技能。同時擔任四川大學華西臨床醫學院本科教學導師、呼吸治療系專業教學課程負責人。

本文完

採寫編輯：冬雪凝；排版：Jerry