特發性門脈高壓的診斷和臨床處理
2016-08-23 來源：中國肝臟病雜誌（電子版）
作者：中日友好醫院 感染疾病科 韓麥, 徐偉民, 馬安林
特發性門脈高壓（IPH）是門脈高壓的一種少見情況，表現為無肝臟組織學病變和門脈梗阻的門脈高壓。本文介紹與IPH有關的知識要點及研究進展，希望加深臨床工作者對該病的認識。
1 IPH的臨床表現和預後
IPH的首發表現是門脈高壓的症狀和體徵，特別是脾大（伴或不伴脾功能亢進）和食管靜脈曲張，佔40%～80%。多數患者在確診IPH前至少有1次食管靜脈曲張破裂出血，出現上述表現時一般肝功能正常。
IPH患者的肝功能可在較長時間內維持正常或僅有輕度異常，約20%～33%的患者最終進展至肝功能失代償，並可出現肝性腦病、門脈高壓性胃病及肝肺症候群等。IPH出現腹水的患者佔10%～34%，常為較輕及一過性；黃疸、肝肺症候群和肝性腦病較少見，約佔2%；門脈血栓形成相對高發，最高可達75%。
2 輔助檢查
IPH的實驗室檢查異常可包括由出血和脾功能亢進引起的貧血、血小板減少或白細胞減少。約80%的IPH患者出現凝血功能異常，包括凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量降低和血小板聚集減少。
血流動力學方面，IPH患者脾內壓和曲張靜脈內壓明顯升高，肝靜脈楔壓和肝內壓升高不明顯，提示梗阻位於竇前水平，IPH患者的HVPG正常或僅有輕度升高（平均壓力為7 mmHg）。
超聲可作為篩查IPH的一線方法之一。IPH的超聲表現包括：肝臟一般形態、回聲正常，脾臟增大，可見鐵質沉著小體，脾-門脈軸擴張，血流通暢，門靜脈管壁增厚（＞ 3 mm），伴有肝內二級或三級門脈分支突然變窄或截斷，門脈血流增加。肝內門脈系統異常（非可見性的、閉塞性血栓），增強CT可見局灶結節性增生，灌注缺損。
IPH內鏡表現以食管靜脈曲張最為多見， 佔80%～90%。與肝硬化造成的靜脈曲張相比，IPH患者食管大靜脈曲張更常見，胃底靜脈曲張多見，門脈高壓性胃病少見，門脈高壓的側支形成中肛門直腸靜脈曲張多見。
3 IPH的診斷
IPH屬於排除性診斷，尚無金標準。診斷依據主要包括：①門脈高壓表現（食管靜脈曲張、脾大、腹水、肝靜脈壓力梯度增加）；②都卜勒超聲提示門脈、肝靜脈血流通暢；③肝活組織檢查無肝硬化；④除外其他引起門脈高壓的疾病。
亞太肝臟研究協會（APASL）的IPH診斷標準為：①中至重度的脾大；②門脈高壓表現，靜脈曲張和（或）側支形成；③都卜勒超聲提示脾-門脈軸及肝靜脈血流通暢；④肝功正常或接近正常；⑤HVPG正常或接近正常；⑥肝活組織檢查無肝硬化或肝實質受損證據。其他特徵：①無慢性肝病表現；②靜脈曲張出血後可有一過性腹水，無肝功能失代償表現；③除外HBV、HCV感染；④無已知病因的肝臟疾病；⑤超聲或其他影像學提示門脈擴張或增粗，外周門脈截斷徵，門脈周圍高回聲區。
Schouten等提出的診斷標準為：①門脈高壓的臨床表現[以下之一：脾大、脾功能亢進、食管靜脈曲張、腹水（除外惡性）、HVPG增加、門脈側支形成]；②肝活組織檢查除外肝硬化；③除外引起硬化或非硬化性門脈高壓的慢性肝病（HBV、HCV慢性感染，非酒精性脂肪性肝炎，酒精性脂肪性肝炎，自身免疫性肝炎，血色病，Wilson病，原發性膽汁性肝硬化）；④除外其他引起非硬化性門脈高壓的常見原因如遺傳性肝纖維化、結節病、血吸蟲病；⑤門脈、肝靜脈血流通暢（通過都卜勒超聲或CT檢查明確）。
由於IPH一般早期肝功能正常，因此肝功能檢查對篩查IPH無效。IPH的某些病理改變（如竇周纖維化）在光學顯微鏡下無異常，需要在電子顯微鏡下觀察。肝門靜脈造影對診斷IPH價值較大，可發現門脈小靜脈的「截斷」現象。IPH的肝靜脈壓力梯度顯著低於肝硬化。
採用無創方法鑑別IPH、肝硬化及慢性肝炎是診斷的難點。組織硬度的測定價值較大，研究發現，IPH組肝組織硬度低於肝硬化組，與慢性肝炎組大致相當，高於非肝硬化性門脈血栓形成；IPH組脾臟組織硬度高於肝硬化、慢性肝炎組。IPH組脾臟/肝臟硬度比值較高，肝硬化、慢性肝炎組較低。將脾臟/肝臟硬度比值以1.71為界，區分IPH和對照組（肝硬化+慢性肝炎），準確率可達83.9%。測量組織硬度的無創方法包括：瞬時彈力成像和聲輻射力脈衝（ARFI）技術等。
4 IPH的治療
IPH的發病機制及血流動力學改變與肝硬化有所不同，因此治療上與肝硬化既有相同之處，又有不同之處。
4.1 靜脈曲張出血的預防和治療
藥物治療使用的主要是血管活性藥物，如生長抑素、奧曲肽、特利加壓素等，應儘早應用。內鏡下硬化治療和套扎術對於治療急性出血的有效率為80%～95%，與血管活性藥物聯用對於減少再出血更加有效。套扎術與硬化治療的效果大致相當，但前者併發症和再出血率較低，靜脈曲張的復發率較高。僅有5%的IPH合併食管靜脈曲張出血患者內鏡和藥物治療均無效，需要急診手術止血。
4.2 手術治療
IPH的發病和脾臟血流增加及高灌注有一定關係，脾臟切除對於改善部分患者的門脈高壓有效，特別是對因脾大出現腹部不適症狀的患者，脾切除術是應考慮的幹預方法之一。對於降低門脈壓，多數文獻支持分流術（特別是經頸靜脈門體分流術或遠端脾腎分流），認為IPH患者術後出現門體分流性腦病併發症十分罕見，遠期預後優於斷流術。
4.3 抗凝治療
鑑於IPH的發病機制可能與凝血異常有關，並且門脈血栓形成的IPH患者預後不良，因此部分患者需要進行抗凝治療。由於抗凝與防治出血存在一定矛盾，因此應謹慎選擇適應證。目前認為，對伴有門脈血栓形成和易栓因素的IPH患者應考慮抗凝。
4.4 肝移植
多數IPH患者的肝功能損傷相對較輕，消化道出血等併發症可經藥物或內鏡治療有效控制，因此不需要進行肝移植。肝移植只用於治療常規處理無效的門脈高壓、肝肺症候群、肝性腦病、進行性肝功能衰竭患者。在考慮行肝移植術前應先行分流術。小規模的隊列研究顯示，接受肝移植的IPH患者遠期預後較好，IPH無復發傾向。
綜上，特發性門脈高壓是門脈高壓的罕見情況，以門脈高壓的相關表現為主，同時肝功能正常，不伴肝靜脈或門靜脈梗阻。肝靜脈壓力梯度、脾臟/肝臟硬度比值及肝活組織檢查對鑑別特發性門脈高壓與肝硬化門脈高壓價值較大。IPH總體預後良好，門脈血栓形成可能提示預後不良。臨床處理以防治靜脈曲張出血為主，其原則大致與防治肝硬化門脈高壓的靜脈曲張出血相同。部分IPH患者需考慮手術分流及抗凝治療。
摘自：《中國肝臟病雜誌（電子版）》2016年 第8卷 第2期
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