諾貝爾獎為何頒給他們？張文宏這篇科普文章，其實說了很多

CFIC導讀

北京時間10月5日下午，2020年諾貝爾生理學或醫學獎揭曉，哈維·奧爾特（Harvey James Alter）、麥可·霍頓（Michael Houghton）和查爾斯·萊斯（Charles M. Rice）共同獲獎，獲獎理由是：發現C型肝炎病毒（HCV）。

北京時間10月5日下午，2020年諾貝爾生理學或醫學獎揭曉，哈維·奧爾特（Harvey James Alter）、麥可·霍頓（Michael Houghton）和查爾斯·萊斯（Charles M. Rice）共同獲獎，獲獎理由是：發現C型肝炎病毒（HCV）。

瑞典卡羅琳醫學院諾貝爾大會在當日的新聞稿中表示，A型肝炎病毒和B型肝炎病毒的發現已經是重大進步，但當時大多數通過血液傳播的肝炎病例仍然無法得到解釋。發現C型肝炎病毒，揭示了其餘慢性肝炎病例的發病原因，使得相關血液檢測和新藥得以推出，拯救了數以百萬計的生命。

一直以來，病毒性肝炎都是對人類健康造成嚴重危害的一類疾病。根據世界衛生組織估計，2015年，病毒性肝炎導致134萬人死亡，其中乙型和丙型病毒性肝炎造成的死亡佔其中的94%，這一數字與結核病造成的死亡人數相當，高於愛滋病造成的死亡人數。

2016年5月，世界衛生組織通過了《2016—2021年全球衛生部門病毒性肝炎戰略》。該戰略呼籲到2030年消除作為公共衛生威脅的病毒性肝炎——新發感染病例數減少90%，死亡人數下降65%。宏大的目標固然讓人熱血沸騰，但現實卻並不美好，大家對於B肝和C肝依舊存在很多誤解。

今天，分享張文宏醫生的一篇科普文章，揭開B肝和C肝的真實面目。

1

歷史上B肝暴發的案例多是醫源性的。由B型肝炎病毒引起流行的最早記錄，由醫生魯爾曼（Lurman）於1885年記載。

1883年，德國不萊梅暴發了天花疫情，1289名造船廠員工接種了其他人的淋巴液疫苗。從接種後的幾周到八個月之間，一共有191名接種了疫苗的工人患上了黃疸，並被診斷為「血清性肝炎」。其他接種過不同批次淋巴液疫苗的員工則沒有出現類似的黃疸症狀。魯爾曼將這一事件記錄進了他的論文，該論文現在被視為流行病學研究的典型例子，證明受汙染的淋巴液是「血清性肝炎」暴發的根源。

此後，在1909年引入皮下注射針頭後，又發生了許多類似的暴髮式疫情，當時這些針頭主要被用於治療梅毒，而醫生重複使用針頭來治療不同的梅毒患者。

1966年，當時在美國國立衛生研究院（NIH）工作的巴魯克·布隆伯格（Baruch Blumberg）在澳大利亞原住民的血液中發現了澳大利亞抗原（後來被稱為B型肝炎表面抗原，即HBsAg）。1976年，他因在B型肝炎方面的研究工作獲得了諾貝爾生理學或醫學獎。

到20世紀80年代初，科學家已經對該病毒的基因組進行了測序，並且研發出第一批血源性B肝疫苗。

1986年，血源性B型肝炎疫苗從市場上退出，取而代之的，是通過酵母表達生產製備的B肝表面抗原的重組疫苗。該疫苗生產製備方式通過將編碼表面抗原蛋白的B肝病毒基因插入釀酒的酵母來開發重組疫苗，這僅會使得酵母產生非感染性的表面抗原蛋白，而沒有將實際的病毒DNA引入最終疫苗產物。因此接種重組疫苗從源頭上消除了因為接種疫苗而感染B肝的可能性。

江蘇常州一家醫院藥房冷藏中的重組B型肝炎疫苗。

重組B肝疫苗由於其良好的安全性和有效性，直至今天仍在全世界被廣泛使用。

通過有效擴大B型肝炎疫苗規模，全球對病毒性肝炎的應對工作已經取得了成功。2015年，嬰兒三劑B肝疫苗的全球覆蓋率達到84%。這大大減少了嬰兒出生後前五年的B肝病毒傳播，這反映在兒童中B肝病毒感染率降低到1.3%。但是，全世界範圍內新生兒在出生後24個小時之內立即接種B肝疫苗的比例仍然較低，僅為39%。

根據世界衛生組織的估計，2015年，有2.57億人患有慢性B肝病毒感染（定義為B型肝炎表面抗原陽性），佔世界人口的3.5%。大多數感染B肝病毒的人是在B肝疫苗得到廣泛使用並用於嬰兒期之前出生的人。

在世界不同的國家和地區，B肝的感染率和主要傳播途徑有著較大的不同。在高流行地區，慢性B肝病毒的感染率至少為8%；在中等流行地區，感染率在2%-7%；感染率低於2%的地區被歸為低流行地區。在低流行地區，注射吸毒和無保護的性行為是主要的感染途徑；在中等流行地區，該病主要在兒童中傳播；在高流行地區，分娩期間的母嬰傳播是最主要的傳播途徑。

2

20世紀70年代中期，美國國立衛生研究院輸血醫學部傳染病科主任哈維·奧爾特和他的研究小組證明，大多數輸血後肝炎病例不是由A型肝炎病毒或B型肝炎病毒引起的。在這一發現的基礎上，最初，國際上將此類輸血相關的病例稱為非甲非B型肝炎（NANBH）。沒想到，在接下來的十年中，關於這種病毒的鑑定工作一直沒有獲得成功。

1987年，奇龍公司的麥可·霍頓和兩名華裔科學家朱桂霖（Qui-Lim Choo）、郭勁宏（George Kuo）與美國疾控中心的丹尼爾•布拉德利（Daniel W. Bradley）合作，使用一種新的分子克隆方法來鑑定未知生物並開發診斷測試。1988年，哈維·奧爾特通過該方法在一組NANBH標本中尋找新的病毒。

1989年4月，關於C型肝炎病毒的發現被發表在《科學》雜誌上。這一發現促進了C型肝炎診斷和抗病毒治療的快速發展。2000年，奧爾特和霍頓因為開創性工作——發現引起C型肝炎的病毒，並開發出降低美國輸血相關肝炎風險的篩查方法，使得美國輸血相關的肝炎感染率從1970年的30%下降到2000年的接近0，榮獲拉斯克醫學獎。

【註：拉斯克醫學獎（Lasker Medical Research Awards），全稱艾伯特·拉斯克獎，創辦於1946年，是生理學和醫學領域除諾貝爾生理學或醫學獎外的又一頂級大獎。拉斯克醫學獎得獎者通常會在隨後的一年到數年獲得諾貝爾獎，所以該獎項在醫學界素有「諾貝爾獎風向標」之稱。】

世界衛生組織估計，2015年全球慢性C型肝炎患者數量為7100萬人，佔全球人口的1%，每年新感染C肝病毒的人數超過175萬。不安全的衛生保健程序和注射毒品是導致新的C肝病毒感染的主要原因，在全球範圍內，與醫療相關的注射中有5%仍然不安全。

3 目前，醫源性感染是C肝的重要傳播途徑。

比如，沒有HCV篩查的輸血或器官移植會帶來很大的感染風險。加拿大於1990年開始進行普遍篩查，美國於1992年開始進行普遍篩查。篩查降低了人群感染的風險，將感染概率從每200個輸血單位有1例降到了每10000個輸血單位有1例。但由於成本原因，一些國家依然沒有開始HCV篩查。

不過，即便有HCV篩查，萬分之一的低風險仍舊是存在的。因為方法的局限性，潛在的獻血者感染C型肝炎和血液檢測呈陽性之間的時間約為11-70天，而在這個所謂的「窗口期」，目前的篩查方法並不能檢測出血液中的C肝病毒。

那些被接觸過HCV陽性患者血液的針刺傷的人有1.8%的概率感染這種病毒。如果針頭是空心的並且穿刺傷口很深，則風險更大。黏膜暴露於血液也存在感染的風險，但這種風險相對較低；在完整皮膚上發生的血液暴露沒有感染風險。

醫院設備也是C型肝炎的傳播途徑，包括重複使用針頭、注射器、藥瓶和輸液袋，以及消毒不當的手術設備。

感染血源性傳播病原體的主要職業風險，是汙染物體造成的皮膚銳器傷。如果黏膜暴露於血液或其他可能具有傳染性的物質，可感染B型肝炎病毒、C型肝炎病毒和愛滋病病毒。最常導致皮膚損傷的兩種器具為一次性注射器和縫合針，這些銳器最常被用於縫合、靜脈採血及注射。

2020年8月21日，山西運城鹽湖區潞村街社區衛生服務站醫護人員正在為準備開學的孩子們採集血樣進行B肝檢測。

2002年8月，美國俄克拉荷馬州衛生部門通報了6名血源性感染患者，他們曾經在同一家疼痛治療診所接受治療。6名患者均出現了肝炎的典型臨床表現：疲勞、厭食、噁心、不適、發燒、黃疸、嘔吐、尿色深、腹痛。

俄克拉荷馬州衛生部門經初步調查發現，感染的原因竟然是一名具有資質的註冊麻醉護士，在該診所工作時經常重複使用針頭和注射器。她曾經在一次臨床治療中，使用同一個針頭和注射器將三種不同的鎮靜藥物注射進了多達24名患者的體內。

在這些發現的基礎上，衛生部門開始了深入調查。調查對在這家診所就診的908名患者中的793名進行了血源性傳播病原體的血清學檢測，以鑑別可能在診所感染的100種病原體。調查發現一共有69名患者感染了C型肝炎病毒（HCV），31名患者感染了B型肝炎病毒（HBV）。

最終，衛生部門得出結論，此次在俄克拉荷馬州診所暴發的病毒性肝炎疫情，是一次由人為共用針頭造成的傳播。

2019年4月初到5月，我國江蘇省某醫院血液淨化中心接受血液透析的患者疑似發生院內C肝病毒感染，經對所有血透患者進行篩查檢測，共診斷出69例C肝病毒感染病例。

這些醫療事故發生在C肝病毒已經被發現的30年後，是不可想像和難以接受的。然而事實上，這樣的事件正在不斷發生。

這些醫院在血透管理方面存在漏洞，器械導管等醫療用具多次使用或操作過程不規範，導致了院內乙型C型肝炎的流行。因此，只有嚴格遵守醫院內各種操作規範才可能將醫源性病毒性肝炎的傳播可能性降到最低。

4

B肝和C肝分別由B型肝炎病毒和C型肝炎病毒感染引起。B肝病毒是一種有包膜的雙鏈DNA病毒，C肝病毒是一種有包膜的球形單股正鏈RNA病毒。

圖為C肝病毒。

B肝和C肝的患者及病毒攜帶者都是傳染源，兩者的傳播途徑均包括血液傳播、性傳播和母嬰傳播。在我國，對於B肝來說，母嬰傳播這一傳播途徑最為常見，而C肝的血液傳播最為常見。

B肝和C肝都屬於病毒性肝炎，急性肝炎感染者預後大多良好，一般於病後3-6個月內痊癒，並且獲得終身免疫力。少數患者會轉入慢性感染的階段（大於6個月），慢性病毒性肝炎是我國最主要的傳染病之一。據統計，我國B肝表面抗原陽性的人約佔總人口的5%-6%，慢性B肝病毒感染者約為7000萬人，慢性B肝患者人數為2000萬-3000萬，而我國抗–HCV陽性的人約佔總人口的0.6%，C肝病毒感染者人數約為1000萬。

患者在感染後可表現為急性和慢性感染，感染B肝時的年齡是影響B肝病毒感染慢性化的最主要因素。在圍生期和嬰幼兒時期（0-5歲）感染的B肝病毒感染者中，分別有90%和25%-30%將發展成慢性感染，而在5歲以後感染的人當中僅有5%-10%會發展為慢性感染。

未經抗病毒治療的慢性B肝患者的肝硬化年發生率為2%-10%。肝硬化患者的肝癌年發生率為3%-6%。55%-85%的急性C肝患者可發展為慢性感染，其中5%-15%的慢性C肝患者會發展成肝硬化。

5 1.B肝病毒攜帶者和B肝患者有什麼區別？

B肝患者需要立即接受治療，攜帶者的情況比較複雜，需要仔細研判決定是否啟動抗病毒治療。

在無症狀B肝攜帶者中，很多都是所謂的「大三陽」：B肝表面抗原、B肝e抗原（HBeAg）、B肝核心抗體（抗HBC）三項指標呈陽性。這三項指標陽性，說明體內B肝病毒複製比較活躍。

這些患者在年輕時或者疾病早期可以保持自身肝臟功能基本不受影響，沒有任何症狀，可以暫時不進行特別治療，但是病情隨時可能出現變化，一定要注意定期隨訪，每3-6個月檢查一次肝功，當心轉氨酶水平升高。當年齡超過30歲的時候，還要當心有隱匿性疾病進展的情況，也就是雖然沒有肝功能異常，但是事實上已經有肝臟纖維化了，這時候還要做肝臟纖維化的檢測。對於有肝癌家族史的病人，無論肝功能是否正常，都應該及早進行清除病毒的治療。

在B肝病毒攜帶者中還有一種「小三陽」，體內病毒複製水平相對較低，可能已經清除病毒，也可能已經是症狀比較「隱形」的B肝患者，甚至已經有肝硬化了，需要到醫院去做認真的鑑別，不要耽誤了治療。

B肝病毒攜帶者身邊的家人如果經檢查發現沒有免疫力（表面抗原和表面抗體都為陰性），最好注射B肝疫苗，有了抗體就不用擔心被傳染了。

2.B肝會不會傳染給家人？患者可以和家人一起吃飯嗎？

慢性B型肝炎病毒主要通過血液或者體液傳播，它在中國的主要傳播途徑是母嬰傳播，也就是說，中國有90%的B肝病毒攜帶者是通過母嬰傳播感染的，此外還有少量通過輸血、未經保護的性接觸感染的病例。

B肝不會通過握手、吃飯傳播。國家規定B肝病毒攜帶者可以從事食品行業，可以做廚師、外賣騎手。

3.B肝患者可以生孩子嗎？怎麼阻斷B肝的母嬰傳播？

B肝表面抗原陽性的孕產婦在妊娠或分娩的過程中，有可能將B肝病毒傳染給胎兒或新生兒，因此應確保住院分娩，儘量減少新生兒暴露於母親血液的機會。

B肝表面抗原陽性的孕產婦所生新生兒，要在出生後24個小時之內儘早接種B肝疫苗，同時注射B肝免疫球蛋白，並按照B肝疫苗免疫程序完成後續劑次接種。

對於攜帶病毒水平很高的孕婦，在孕後期服用安全的抗病毒藥物可以阻斷母嬰傳播。

4.什麼樣的人需要打B肝疫苗？怎麼打？

B肝疫苗可以說是一個阻斷成功率非常高，而且幾乎沒有不良反應的疫苗。注射B肝疫苗後，一般體內都能產生抗體，可以給你完全的保護。

我國實行新生兒免費接種B肝疫苗，全程免疫需按0—1—6個月的免疫程序接種3針，其中第一針應在出生後24小時之內儘早接種。

除了新生兒，成年高風險人群，如醫務人員、經常接觸血液及血液製品人員、託幼機構工作人員、經常接受輸血及血液製品者、免疫功能低下者、慢性B肝病毒感染者的家屬和性接觸者、有多個性伴侶者、靜脈藥癮者等，也應該接種B肝疫苗。

5.C肝症狀比較有隱蔽性，什麼情況下需要去醫院？

大部分C肝病人是在體檢時發現檢查出肝功能不好，然後進一步檢查發現是C肝的。平時有食慾不好、腹脹、疲勞等症狀的時候，要警惕是不是感染了C肝。針對C肝這種隱蔽性較強的疾病，你只要開過刀、輸過血、有多個性伴侶、吸毒、做過文身等，就都屬於高危人群，最好去篩查。C肝只要是陽性，無論有無症狀都應該馬上治療，若不及時治療，則可能會發展為肝硬化和肝癌。

*B肝C肝知識卡片

本文來源：瞭望智庫、牛彈琴

本文作者：張文宏 上海華山醫院感染科主任、庫叔說

編輯：謝芳

微信編輯：沈可人

【來源：陸家嘴金融網】

版權歸原作者所有，向原創致敬