文 | 健識局 張波 劉鑫
編 | 健識局 嚴冬雪
本文來源於《財經天下》周刊合作夥伴大健康品牌「健識局」，未經許可，嚴禁轉載
一款定價70萬元的罕見病用藥尚未納入醫保報銷體系的新聞，引發社會強烈關注。
有輿論指出，美國渤健公司研發生產的諾西那生鈉注射液在澳大利亞價格僅為41澳元（約合人民幣205元），而在中國卻賣到人民幣69.7萬元。
事實上，這款藥物在澳大利亞被納入了政府的福利計劃，41澳元是患者自付價格，而非藥物價格，該藥在各國的售價均可稱為「天價」。
問題核心是，罕見病用藥的醫保報銷一直是行業難題。生命的價值標準如何衡量？藥物可及性和社會資源公平性之間如何取捨？
健識局特邀北京協和醫院藥劑科張波主任和劉鑫博士兩位專家，從罕見病的發病機理、藥物經濟學和中國醫療保障政策等多個角度，闡述罕見病醫保報銷的現狀。
以下正文為您詳述罕見病治療的特殊性。我們衷心希望，本該享受政策紅利的患兒家庭不再飽受網絡謠言的傷害。
罕見病用藥，患者家庭的希望
15年前已有地方發起藥品保障探索
脊髓性肌萎縮症（SMA）是一種神經肌肉遺傳病，為常染色體隱性遺傳病，臨床表現為進行性對稱性肢體近端和軀幹肌肉無力、萎縮和癱瘓。四肢無力表現為近端重於遠端、下肢重於上肢。重症患兒的呼吸肌常受累，出現呼吸困難、肺炎等症狀，最後常死於呼吸衰竭。
按照最新分型方法，根據患者發病年齡及所獲得的最大運動功能（如坐、站、行）將SMA由重到輕分為0～4型[1，2]（表1）。
該病的發病率約為1/10000，人群基因攜帶率1/60～1/40 [3]。有研究指出，中國人群中SMA的基因攜帶率約為1/42[4]。
由於患者數量少、市場容量小，為了保證藥企的研發熱情和合理回報，大部分在專利期內的罕見病藥物都價格不菲。因此長期以來，罕見病藥物的可及性、醫療保障問題在世界各國都倍受關注。
在中國，自2005年起，青島市、上海市、浙江省、山西省、佛山市等多地相繼開始探索獨立於基本醫療保險制度的「罕見病藥品保障模式」，一定程度上幫助患者緩解了支付壓力，也為未來罕見病用藥保障模式提供了借鑑和參考。
價格居高不下
缺乏罕見病流行病學研究
諾西那生鈉注射液是一種反義寡核苷酸（ASO）藥物，2016年12月在美國上市，單支價格高達12.5萬美元（折合人民幣約87萬元），其高昂的治療費用被《紐約時報》專題報導[5,6]。
2019年1月，荷蘭The social medword網站對諾西那生鈉注射液全球報銷情況作匯總分析，統計顯示分為無條件報銷、有條件報銷以及尚未納入報銷三類[11]。
此次輿論爭議中的澳大利亞，屬於有條件報銷國家。澳大利亞的藥物福利計劃（PBS）網站顯示，諾西那生鈉注射液單支採購價為11萬澳元（約合人民幣55萬元），由於被納入PBS，患者最終自付41澳元[8]。
在澳大利亞，諾西那生鈉注射液被列入PBS經過了長期反覆的討論和論證。公開資料顯示[9,10]，PBS論證內容包括不同分型及幼兒/成年期SMA患者使用諾西那生鈉的需求分析、臨床獲益、該國患病人數，並在此基礎上分析該藥納入PBS後對保險基金的影響。
罕見病患病人數少，診斷技術要求高，開展研究難度大。在中國，目前尚無SMA的流行病學研究，因此無法準確預估患病人數，也就無法準確判斷對醫保基金的影響。
諾西那生鈉注射液在國內屬於自主定價藥品，市場零售價為69.97萬元/支。患者第一年費用約為420萬元，以後每年費用約為210萬元（第一年6支，以後每年3支，終身用藥）。
不過，中國初級保健基金會現已發起慈善援助項目：負荷劑量治療階段（起始治療時期）的患者，經過1支諾西那生鈉注射液治療後，醫生評估及基金會審核，最多為其援助3支；在維持劑量治療階段（維持治療時期），患者經過1支諾西那生鈉注射液治療後，項目醫生評估及基金會審核，為其援助1支。
據估算，上述慈善捐助項目預計降低患者負荷劑量75%和維持劑量50%的藥費，也就是說，經慈善援助後，第一年藥品費用約140萬元，以後每年藥品費用約105萬元。
罕見病到底如何保？
探索中國的相關醫保政策
2018年5月，SMA被列入中國《第一批罕見病目錄》。諾西那生鈉注射液隨後也被納入國家藥品監督管理局藥品審評中心發布的第一批臨床急需境外新藥名單，並於2019年2月獲批上市。
得益於國家對罕見病審批的扶持政策，該藥從獲批到上市，整個周期僅173天，距其在美國上市也只相差794天，為中國SMA患者「有藥可醫」邁出了關鍵的第一步。
事實上，隨著我國醫療體制改革逐步深入，除了第一批罕見病目錄，國家相關部門還建立了全國罕見病診療協作網，出臺了鼓勵罕見病治療藥品研發上市、罕見病藥品降稅等一系列的鼓勵政策。
例如，2019年醫保藥品目錄調整方案提出，要優先考慮罕見病等重大疾病治療用藥。通過談判，國家醫保局已實現肺動脈高壓、C型尼曼匹克病治療藥物的大幅降價，並納入醫保目錄。
截至目前，大部分已上市的罕見病治療用藥已被納入醫保支付範圍，由於基金和患者承受能力等因素，少量價格極其昂貴的藥品不符合目錄準入條件，因此未被納入。
不可否認的是，基於基本醫保的功能定位，「天價藥」與醫保準入之間存在天然的矛盾，如何平衡藥物可及性與醫保基金可持續發展？是全球衛生領域公共治理共同面臨的一大困境。
2020年3月，中共中央國務院頒布的《關於深化醫療保障制度改革的意見》明確探索罕見病用藥保障機制。
《意見》要求，到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運行穩健持續，管理服務優化便捷，醫保治理現代化水平顯著提升，實現更好保障病有所醫的目標。
我們建議，中國的罕見病用藥應探索一種由基本醫保、補充保險、醫療救助、商業保險、慈善等社會多方力量參與的多層次保障體系，進一步提高我國罕見病患者保障能力。
參考文獻：
[1] Lunn M, Wang C. Spinal muscular atrophy [J].Lancet (London, England), 2008, 371(9630): 2120-2133.
[2] Mercuri E, Bertini E, Iannaccone S. Childhoodspinal muscular atrophy: controversies and challenges [J]. The LancetNeurology, 2012, 11(5): 443-452.[3] Kolb S, Kissel J. Spinal muscular atrophy: atimely review [J]. Archives of neurology, 2011, 68(8): 979-984.
[4] Sheng-Yuan Z, Xiong F, Chen Y J, Yan T Z,Zeng J, Li L, Zhang Y N, Chen W Q, Bao X H, Zhang C, Xu X M. Molecularcharacterization of SMN copy number derived from carrier screening and fromcore families with SMA in a Chinese population [J]. Eur J Hum Genet, 2010,18(9): 978-984.
[5] ACMGBoard of Directors. Insuring patient access and affordability for treatmentsfor rare and ultrarare diseases: a policy statement of the American College ofMedical Genetics and Genomics.[J]. Genetics in medicine : official journal ofthe American College of Medical Genetics, 2018.[6]https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-drug-spinal-muscular-atrophy.
[7]https://www.mhlw.go.jp/index.html.[8]https://www.pbs.gov.au/medicine/item/11363C-11378W-11472T-11476B.[9]https://www.pbs.gov.au/info/news/2018/02/nusinersen-stakeholder-meeting.
[10]https://www.pbs.gov.au/industry/listing/elements/pbac-meetings/psd/2019-07/files/nusinersen-psd-july-2019.pdf.[11]https://thesocialmedwork.com/blog/reimbursement-information-on-spinraza-nusinersen.