...視力下降、生長發育遲緩?|乙醯唑胺|藥物治療|顱內壓|腦脊液|...

本該像小樹一樣努力生長的年紀，卻被陰霾籠罩。一場突如其來的疾病打破了原本充滿歡聲笑語的三口之家。然而比疾病更可怕的是難以診斷、病因不明，無法精準治療。孩子為什麼會這樣？下一步如何治療？患兒以後的生長發育能否正常？一系列的問題成為了妮妮父母最關心的話題。

2011年5月，年輕的李先生夫婦迎來了愛情的結晶。從備孕到生產，他們對寶寶滿心期待，除了按時產檢、各種胎教，飲食上也是十分注意，希望儘可能地給孩子一個健康的身心。孕期的每一次檢查都顯示孩子很好。但出生後的妮妮性格卻非常容易出現極端情緒，喜怒無常，從幼兒時期的頻繁哇哇大哭到童年的易怒難以平息。開心的時候可以和父母嘻嘻哈哈，但是生氣的時候連父母也難以讓她安穩下來，大喊大叫。妮妮也生過一些小病，但是父母一直很樂觀，他們相信只要精心的照顧著、陪伴著，妮妮一定會健康成長。

歡聲笑語的背後也藏著心酸，診斷不明的妮妮下一步該怎麼辦？

妮妮的父母未曾想到，甜蜜的日子也會經受考驗。甚至也不願相信，眼前跑跑跳跳、笑容燦爛的女兒生病了。2020年5月，妮妮體檢發現9歲的她骨齡只相當於一個7歲的孩子，骨成熟延遲，疑似生長激素異常。8月初，妮妮又突發多尿症，多的時候甚至一天12次，好在治療之後這樣的情況持續一周就消失了。但是為什麼會出現這樣的情況，醫生也沒個準確的解釋。

就在多尿症消失的10天後，一次深夜的突發頭痛和嘔吐再一次讓妮妮父母緊張害怕，孩子只有在躺下的時候才能稍微舒服些，妮妮父母連夜帶著孩子到兒童醫院掛了急診。檢查發現妮妮的眼底顯示瞳孔邊緣模糊。無奈之下進行腰椎穿刺，穿刺發現腦脊液壓力異常升高：320mmH20。兒童腦脊液壓力的正常值僅50mmH2O到100mmH2O之間。顱內壓增高會引發腦疝危象，可使病人因呼吸循環衰竭而死亡，因此對顱內壓增高及時診斷和正確處理，十分重要。

到了8月底，經過一系列治療，雖然眼壓正常，但雙眼仍有乳頭水腫。在2020年9月初進行了包括VEP和OCT在內的一系列眼科檢查，同期未見明顯的臨床改善。9月11日至17日又對妮妮進行了頭部核磁共振檢查，發現雙側視神經走行迂曲、遭到損害，雙側乙狀竇變薄。同時影像學表現腦室小。

妮妮頭部MRI

眼眶MRI掃描:顯示雙側蝶竇輕度炎症

妮妮的頭痛通過藥物治療可以緩解了，但頭痛只是表徵。從生長激素異常、情感及骨發育異常到出現視神經損害……這些都是更實質的損傷，正在給女兒的生長發育帶來巨大的危害。女兒雖然還能開心玩耍，但是他們知道孩子的病得繼續治，不能等！一向以事業為主的妮妮父親，也放下了手頭的工作。各大醫院的檢查結果和回復大同小異，妮妮的病因仍然沒有明確，意味著仍無法精準治療。

迷茫之下，妮妮父母尋求國際專家的幫助。

Di Rocco教授回覆郵件截圖

是什麼病讓妮妮出現視力損傷、情感及生長發育異常？

Di Rocco教授表示妮妮很可能受到所謂的特發性顱內高壓或假性腦症候群腫瘤的影響。這是一種由顱內壓升高（ICP）定義的臨床症候群，在神經影像學上沒有結構損傷或腦室擴大的跡象，且腦脊液（CSF）成分正常。一般成年人群中的發病率約為1/10萬，兒童為0.63/10萬，育齡肥胖女性的發病率為0.63/10萬。成人甚至部分兒童，青春期後肥胖兒童比例過高，女性為優勢群體。在年輕的青春期前兒童中，激素失衡還可能有其他的原因。

在兒童患者中，頭痛是最常見的症狀（85.5-96.5%），同時伴有噁心和嘔吐（12.7-52%）。視力模糊伴短暫性視物模糊（68%）、視野缺損（90%）和復視（16-42.3%）是最常見的視力缺陷。雙側、單側、不對稱性乳頭水腫最常見。外展神經麻痺也是常見的（12%），而罕見的是第三和第四顱神經麻痺。

有趣的是，大量文獻報導顯示：哮喘（16.6%）、注意力缺陷、多動障礙（12.8%）、痤瘡（10.2%）、糖尿病或糖尿病前期（9.0%）、還有腸易激症候群（3.8%）腰椎穿刺的患者，和妮妮一樣，顯示明顯正常的腦脊液，但異常的高壓力。

 

特發性顱高壓下一步應如何治療？

1、藥物治療：使用碳酸酐酶抑制劑如乙醯唑胺和託吡酯，利尿劑如呋塞米和加巴噴丁用於止痛和預防頭痛，肥胖的常用劑量或青春期前的青少年常用標準成人劑量：乙醯唑胺15-25mg/kg/天，分2-3次服用，託吡酯2-4mg/kg/天，分2次服用。

2、手術治療：
a、腦室-腹腔分流術，腰腹腔分流術b、視神經鞘開窗術。c、血管內治療（支架植入）d、顱骨減壓
超重的情況下治療建議包括降低體重

治療預後如何？

大約一半的病例用乙醯唑胺治療後症狀消失；還有四分之一的病例聯合使用乙醯唑胺和託吡酯。10%對乙醯唑胺和速尿有反應。然而，少數患者可能僅對託吡酯有反應，其他患者對乙醯唑胺、託吡酯和呋塞米有反應，甚至對治療性腰椎穿刺術有反應而隨後無需藥物治療。在治療成功的情況下，視乳頭水腫在幾周後會消退，但顱內壓的正常化可能需要幾個月的時間。

在所有症狀和體徵消失後，藥物會在4-6個月（或者更長）時間逐漸減少。最常見的副作用是胃炎或腹部不適。與有時對藥物治療不敏感的青少年相比，幼兒往往反應更好。約六分之一（15.0%）的患者（15.0%）的症狀對藥物治療無效，需要進行神經外科幹預。

一旦復發怎麼辦？

復發定義為症狀和體徵復發，新的腰椎穿刺顯示腦脊液壓力升高。經過治療後，症狀和乳頭狀水腫可能發生在約20%的病例。與年齡和體重指數（BMI）均無統計學關係意義（儘管高BMI有復發的趨勢）。

其他可能的原因有哪些？

很少有研究描述了兒童肥胖以外的其他疾病與之的關係。最近，在小學和青少年年齡組中發現了哮喘的流行。超重和肥胖兒童哮喘嚴重程度增加，疾病控制較差，對吸入皮質類固醇的反應降低。短暫性高碳酸血症引起的血流動力學改變可能導致顱內壓升高。炎症也可能導致顱內壓增高，特別是在超重人群中

 

繼發性特發性顱內高壓的已知原因包括：

● 使用某些補充劑，如維生素A和維甲酸化合物
● 使用抗生素（如二甲胺四環素、四環素）● 內分泌原因（包括生長激素、甲狀腺素、慢性糖皮質激素的使用或停用）● 醫療狀況（如貧血、腎功能衰竭、艾迪生氏病、多囊卵巢疾病、睡眠呼吸暫停）腦靜脈異常（包括竇狹窄或血栓形成、動靜脈瘻）● 顱內感染後腦脊液吸收減少

 

Di Rocco教授遠程答疑實錄

1、您認為患者頭痛原因是什麼？

Di Rocco教授：頭痛是由顱內壓升高引起的，而顱內壓是這種情況的主要特徵。在這個女孩中，通過腰椎穿刺的結果和間接的眼底檢查（乳頭狀水腫）記錄了一個異常高的顱內壓。

本文所考慮的女孩壓力升高的原因尚不能確定。就定義而言，特發性顱內高壓症（IIH）是一種以顱內壓升高為特徵的疾病，即使幾種情況和藥物單獨或聯合使用都會導致顱內壓升高，包括內分泌異常或功能障礙和感染，以及服用維生素，生長激素、皮質類固醇戒斷、重金屬毒性、腦靜脈血栓形成，以及其他許多必須放棄的臨床情況。「特發性」一詞應保留在排除已知次要原因的情況下。

由於其病因不明，因此不存在「金標準」治療方法。治療IIH的目標主要有兩個：防止視力喪失（未經治療的顱內壓引起的視力喪失）和消除顱內高壓症狀（頭痛、嘔吐）。

目前唯一可以考慮的可能原因是MRI血管圖像顯示的乙狀竇狹窄，這些狹窄會阻礙靜脈血從顱骨排出，從而增加顱內液體的含量和壓力

2、目前患兒的腦室偏小，您認為是什麼原因造成的？

Di Rocco教授：在這種情況下，增加的水分會留在大腦內部，使其腫脹，從而不允許腦室擴大

3、患者高顱壓原因是什麼？還需要做什麼檢查？
Di Rocco教授：如上所述，原因可能很多，幾乎永遠無法理解。我們可以評估可能起作用的因素：炎症傾向（一些血液測試和耳鼻喉科會診也有用）、激素狀況（研究內分泌狀況很有用）、體重。
然而，我們確實看到後顱窩竇狹窄與豐富靜脈增生有關。對於這種現象，我們只能等待，希望得到一個可能需要很長時間的自行緩解。但在這期間仍需要降低顱內壓。

4、患兒腦實質是否增大？如有，能否得到控制？

Di Rocco教授：是的，大腦中度腫脹，通過藥物治療可以改善。在這個階段不需要擴張顱骨來控制腫脹。

5、患兒以後的生長發育能否正常？
Di Rocco教授：是的

6、您建議的後續治療方案是什麼？（擴顱？分流？保守隨訪？）

Di Rocco教授：此時最好的治療方法是持續檢查顱內壓和視力。在一半的案例中，持久的藥物治療可以解決問題。治療應延長至症狀緩解後的數月，因為仍有復發可能。一般來說，顱內壓升高的消除需要8個月左右。
如果治療失敗，腦腹腔腦脊液分流術是最容易的外科治療方法（最好植入腦室-腹腔分流，以避免小腦扁桃體二次下降的風險，而小腦扁桃體是L-P分流的一種特殊風險，但小的腦室很難夠到，神經導航可能會有所幫助）。
另外，也可以考慮乙狀竇狹窄的支架置入術。