來源:醫學理論與實踐,2019年第32卷第23期
作者:張玲,天津市南開醫院病理科
摘要:肝臟病理學檢查對於疑難肝臟疾病的確診以及指導臨床治療有著至關重要的作用。在臨床實踐中,病理醫生通過肝穿刺活組織檢查,依託科學的病理學技術觀察肝臟組織的形態學改變,在此基礎上明確病因並做出科學的診斷。本文概述了肝活組織病理學診斷的常用技術,旨在為相關研究提供參考。
近年來,肝臟基礎研究以及影像學技術的快速發展,為肝臟疾病臨床診斷水平的提升奠定了堅實的基礎[1-3]。在這樣的背景下,以肝臟影像學彈性成像技術、血清學指標為代表的無創評價手段越來越受到業內的重視。受此影響,臨床對於肝穿刺活組織檢查的需求有了一定的減少。但是,在疑難肝臟疾病的確診以及臨床治療的指導等方面,肝穿刺活組織檢查仍然具有重要的地位。基於此本文概述了肝組織活檢術的臨床應用,並總結了常規病理學技術和新興病理學技術在肝臟病確診中的進展,旨在提升肝臟疾病的臨床診治水平。
1.1 肝組織活檢術的適應症
通常情況下,臨床治療過程中常將肝活組織檢查作為疾病診斷評估治療的重要手段,比如慢性肝病的分級與分期,不明原因肝功能異常等病因的診斷、肝脂肪性病變綜合評估等等。據報導,非肝臟專業病理學者的錯誤診斷率高於25%,因此對於慢性肝炎的分級和分期,建議採用3-4個類別的簡化評分系統,如表1所示[4-5]。
1.2 肝組織活檢術的分類
在臨床實際工作中,醫護人員會根據實際情況選擇合適的肝組織活檢術,但總體來說,主要包括皮下肝穿刺活組織檢查、外科腹腔鏡肝活組織檢查、超聲內鏡引導下肝穿刺活組織檢查等5類。
其中,經皮下穿刺活組織檢查在現階段的臨床中應用最廣,這種肝組織活檢方法常常需要藉助超聲或CT的引導,其優勢在於藉助同軸穿刺技術,可以多次取樣,進而保證穿刺樣本量,避免重複穿刺造成的風險。
經頸靜脈肝穿刺活組織檢查也是常用的方法之一,該方法適用於病態肥胖、肝硬化明顯的患者。在操作過程中,不僅僅需要專門的穿刺設備,還需要操作人員具備影像知識,因此該檢查方法難以在基層單位普及。
外科腹腔鏡肝組織活檢是一種安全可行的檢查方法,常常在外科手術中同步進行。這種方法在臨床實際操作中,需要外科醫生具有專業的技術,並且費用較為昂貴。
栓塞肝穿刺活組織檢查對於肝移植術後等高出血風險的患者較為適用,該方法基於經皮穿刺活組織檢查,通過栓塞膠原纖維等材料降低患者的出血風險。
超聲內鏡引導下肝穿刺活組織檢查具有較好的安全性,該方法藉助超聲內鏡進行肝穿刺,可以實現多次取樣保證樣本量的充足,在一定程度上可以減少患者的疼痛,但是這種方法需要專門的醫療設備和操作人員,在實際中結合實際情況酌情選擇。
對於肝穿刺樣本的質控,美國肝病學會AASLD認為肝組織穿刺樣本長度應該在2cm以上並且顯微鏡下包含11個匯管區,如果數量不足,需在報告中明確說明可能會導致診斷不準確。而我國肝膽腫瘤及移植病理協作組則認為需要包含6個以上完整的匯管區。當前為了獲取更多的肝組織面積和匯管區,臨床上常常採用16G穿刺針,進而避免因取樣量過少造成誤診的可能[6-7]。
其中下圖1表示的是不同口徑穿刺獲得的肝活組織樣本,圖A表示16G切割針獲取的2條2.7cm長標本;圖B表示18G切割針獲取的3條4.8cm長標本;圖C表示16G抽吸針獲取的破碎活檢組織;圖D表示18G針獲得的0.5cm長標本;圖E表示20G穿刺針獲取的1.5cm長標本。
在肝穿刺樣本的預處理方面,需要提前與病理科醫師溝通,根據實際情況選擇不同的標本處理方法。此外,在肝穿刺活組織檢查時,要做好前期準備工作,確保患者知情同意,並注意患者是否使用了抗凝藥物等[8-9]。
該部分主要介紹HE染色、組織化學染色等常見病理學技術在肝臟病理診斷中的應用。在臨床中,通過常規的HE染色,根據肝臟組織學的鏡檢結果判斷基本病變。其觀察的主要內容包括肝細胞病變(如肝細胞變性、肝細胞凋亡與壞死、肝細胞再生等),肝竇間質細胞改變(包括淋巴細胞、肝竇內皮細胞等),肝纖維化(如匯管區肝纖維化、橋接纖維化等)以及膽管損傷與膽汁淤積性病變(如膽管損傷、肝硬化等)等等。
Romil Saxena等人將肝臟疾病形態學改變分為匯管區細胞浸潤、小葉損傷、膽管反應、佔位病變、纖維化等七種模式[10]。通過綜合分析病理學模式的改變,可以較為準確地對其歸類,並綜合實驗室檢查結果和臨床病史,逐步明確病因,最終提高診斷水平。此外在臨床病理診斷中,為提高診斷的準確性,往往選擇特殊染色和免疫組化染色來判斷病變程度。臨床上常常採用的組織化學染色包括顯示纖維化及網狀支架、細胞內成分或沉積物顯示以及病原微生物觀察等。
該部分主要介紹免疫組化染色、分子雜交技術、PCR技術、電鏡技術、基因及分子檢測技術等新興病理學技術在肝臟病理診斷中的應用[11-13]。其中免疫組化染色技術因操作簡單在肝臟病理檢查中廣泛應用,比如肝組織內結構成分、腫瘤來源等方面的檢測。對於肝細胞結構成分的標記,常見的有標記膽管的CK7,標記淋巴管的D2-20,標記肝毛細膽管的CD10等等。
分子雜交技術主要用於EB病毒、巨細胞病毒感染、HIV-1RNA等方面的診斷,通常指的是原位雜交技術。PCR技術即聚合酶鏈式反應技術,該技術可以有效地檢測微生物病原體的DNA片段,作為診斷特殊病原體感染的依據。此外也有部分學者利用該技術研究HBV致病機制及抗病毒治療等。電鏡技術在常規病理的診斷中應用範圍有限,但是對於遺傳代謝性肝臟疾病等少數疾病的診斷,具有較大的價值,如線粒體疾病、病毒感染性疾病等等。基因及分子檢測技術是近年來隨著科學技術和臨床研究的發展快速興起的技術,目前主要集中在科學研究領域,常用的手段包括基因晶片檢測技術、測序技術等等。隨著醫學研究的不斷深入以及臨床應用的迫切需求,該技術將逐步應用於臨床治療決策。
臨床治療中病理醫師會綜合患者的病史、實驗室以及影像學檢查結果初步判斷疾病的性質,是否為腫瘤性病變,根據判斷結果選擇合適的病理學相關技術[14]。對於非腫瘤性病變,在進行肝穿刺活組織檢查時,建議應用固定的染色方法,在遇到特異性的情況時可以根據實際情況變換選擇其他方法,比如針對肝功能異常,可以考慮使用HE、免疫組化染色、特殊染色等病理學技術[15]。對於肝細胞癌、肝細胞增生性病變等腫瘤性病變,需要考慮特殊染色中的網狀纖維染色。對於腫瘤性病變的診斷,為了避免誤診現象的發生需要酌情選擇免疫組化指標,其中常見的腫瘤性病變肝活組織檢查的免疫組化指標選擇如表2所示。
註:參考文獻略
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