作者：William V. Bobo, MD, MPH
在精神分裂症及相關障礙的長期治療中，從一種抗精神病藥換用另一種藥物的情況並不少見，即便是在原藥物急性期治療有效的情況下。CATIE一期研究顯示，儘管的確有效，但抗精神病藥的治療中斷率仍很高，從奧氮平的64%至喹硫平的82%不等。
儘管治療依從性不佳可能是導致換藥的原因之一，但在某些特定情況下，換藥也可能是醫師有意為之。一旦啟動換藥，臨床效應（積極的和消極的）並不確定，進而對醫生構成了挑戰。熟悉換用抗精神病藥的常見適應證及禁忌證，了解選擇及換用藥物的策略，並對社會心理學因素加以考慮，有助於患者獲得最佳的治療轉歸，並將包括復發在內的副作用降至最低。
適應證
治療精神分裂症及雙相障礙患者時，更換抗精神病藥的原因主要分為三大類：治療應答不佳、無法耐受副作用、患者和/或照料者主動要求。較為少見的情況時，患者可能因為治療費用問題換藥，如換用一種更便宜的抗精神病藥，或從原研藥換用仿製藥。換藥也可能是為了簡化服藥方案，如換為每天僅需服用一次的藥物。
治療應答不佳
儘管人們在抗精神病藥領域取得了進展，但即便是完全依從，一些患者對特定藥物的應答情況仍不理想。另外，產生積極應答的患者同樣可能持續殘留症狀，並導致較差的臨床轉歸及功能損害。
對於未能獲得或僅獲得微弱臨床獲益的患者，以及殘留症狀的患者而言，當存在以下情況時，換藥尤其有必要：
1、排除了其他導致應答不佳的臨床因素，如誤診、共病、用藥依從性差、未達足量足療程等；
2、優化抗精神病藥劑量和/或長期用藥並未帶來額外獲益；
3、進一步加量或聯用其他藥物存在禁忌、無效，或因其他因素導致不可行；
4、儘管服藥依從性良好，但患者仍出現了急性復發。
因此，在決定更換抗精神病藥之前，務必要確認當前治療的依從性、療程及劑量已達到最佳。
無法耐受
抗精神病藥短期及長期治療的副作用很常見，其中一些可能較為嚴重，且持續很長時間。當副作用明顯由抗精神病藥所引起，且超過了臨床獲益或對治療依從性造成威脅，此時即對治療造成了限制。在此種情況下，觀察性等待往往不可行，可能有必要調整劑量。當患者存在以下情況時，應尤其考慮換藥：
1、由於不能接受臨床惡化的風險，無法繼續減量；
2、即便是更低的劑量，對治療構成限制的副作用仍不可能消除；
3、針對副作用的特異性治療手段（如用於對抗EPS的抗膽鹼能藥物）不存在、無效或存在禁忌；
4、抗精神病藥治療造成了具有臨床意義的糖脂水平升高，且患者不願或不能依從相關飲食或藥物幹預，或上述手段無效。
當無法耐受的副作用由於藥物相互作用所引起，通常需要降低劑量或停用另一種藥物。如果該藥在醫療上必須使用，無替代治療手段，減量無效或不應嘗試減量，則可能需要換用抗精神病藥。任何有關患者用藥方案的改變均應在所有治療成員的討論下進行。
患者和/或照料者要求
有些情況下，患者和/或照料者可能主動要求換用抗精神病藥，可能基於上述提到的任何原因。然而，這些要求也可能是由於錯誤信息、將不良轉歸錯誤地歸咎於藥物、對藥物治療存在矛盾心理、低估病情嚴重性或不完全理解抗精神病藥的功效。無論如何，醫生應儘可能了解更多的細節，尤其是患者對當前治療存在陽性應答時。
禁忌證
對於一些患者而言，更換抗精神病藥可能帶來獲益；風險同樣存在，但絕對禁忌證很少。一旦患者存在以下情況，換藥可能是不明智的：
1、新近從急性精神病發作中康復，正在服用急性期明確有效的藥物；
2、目前正在使用抗精神病長效針劑且臨床狀況穩定，但此前有因為口服抗精神病藥治療依從性不佳而導致病情不穩的歷史；
3、對抗精神病藥應答良好且病情穩定，但在急性期內存在暴力、自殺、嚴重症狀或顯著的自我忽略。
對於這些患者而言，換用一種新的抗精神病藥可能得不償失。若缺乏必須換藥的原因，目前使用長效針劑治療病情穩定的患者應繼續維持當前治療。理想狀況下，可使用口服藥物維持治療的患者應在急性期症狀得到控制、臨床穩定持續至少3-6個月後方考慮換用另一種口服抗精神病藥，但在現實中不一定可行。
信源：Switching Antipsychotics: Why, When, and How? Psychiatric Times
下篇：更換抗精神病藥：步驟與注意事項
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