[CGC&CCDD2017]呂農華教授|中國第五次幽門螺桿菌感染處理診治共識...

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‍‍中華醫學會第十七次全國消化系病學術會議（CGC2017）暨2017中國消化病學大會（CCDD2017）於9月14-16日在西安曲江國際會議中心召開。中華醫學會消化病學分會常委、幽門螺桿菌學組組長，南昌大學第一附屬醫院消化內科呂農華教授，在會上對第五次幽門螺桿菌共識進行了精粹解讀。

第五次全國幽門螺桿菌共識在2012年第四次全國幽門螺桿菌共識的基礎上做了以循證醫學為基礎的修改，同時與國際共識接軌，便於臨床醫生的應用。本次共識有兩個特點，第一，採取了陳述性的表達，也就是用一段話來闡述觀點。第二，共識增加了三個部分，強調了幽門螺桿菌與胃癌以及特殊人群（老人和兒童）治療以及腸道微生態的關係。

根除指徵——哪些人需要治療

【陳述1】不管有無症狀和併發症，H.pylori胃炎是一種感染性疾病。

證據質量：高。推薦強度：強。共識水平：100%。

這個觀點不是我國首次提出，這是一個國際共識。京都全球共識以及馬V共識均提出，不管有沒有症狀和併發症，幽門螺桿菌感染性胃炎都是一種感染性疾病。實際上我們是重申了這一國際共識。為什麼說是感染性疾病？因為幽門螺桿菌感染後100%會產生組織學上的炎症，但是有70%的人沒有症狀，有10%的人可能有消化不良，10%-20%的人可能有消化道潰瘍，不到1%的人可能有胃癌。

Hp感染都要根除治療嗎？根除Hp還需要指徵嗎？

我國Hp感染的現狀是，幽門螺桿菌感染人群基數大，對所有陽性人群都進行根除治療不可行也不符合國情：

·我國是近14億人口的大國

·人群Hp感染率高達40%～60%

我國Hp耐藥率高、治療不規範導致根除率下降，反覆治療成本增加：

·抗生素耐藥率超過警戒線

·參與Hp治療的醫生多，治療難規範

所以，我國現階段Hp的根除仍然需要根除指徵。

第五次幽門螺桿菌共識的根除指徵保留了第四次共識的根除指徵，符合中國國情，同時與國際接軌，增加了一條，把個人要求治療改為證實有Hp感染，說明如果是有幽門螺桿菌感染，但是沒有上述指徵的人也同樣可以治療。

幽門螺桿菌檢測方法

【陳述1】臨床應用的非侵入性H.pylori檢測試驗中，尿素呼氣試驗是最受推薦的方法，單克隆糞便抗原試驗可作為備選，血清學試驗限於一些特定情況(消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤和嚴重胃黏膜萎縮)。

證據質量：中。推薦強度：條件。共識水平：100%。

診斷方法這一次沒有新的更新，還是分為侵入性方法和非侵入性方法。臨床上最好還是選擇非侵入性的方法，尿素呼氣試驗作為首選，糞便抗原試驗作為備選。血清學試驗只用於特殊情況，比如大型的流行病調查、消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤、嚴重的胃黏膜萎縮，除此之外，不能用血清學方法來檢查。

【陳述3】因消化不良症狀行胃鏡檢查無明顯胃黏膜病變者也應該行H.pylori檢測，因為這些患者也可能有H.pylori感染。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水平：100%。

哪些人需要治療呢？在為患者做胃鏡時，如果沒有發現胃黏膜病變，也要做幽門螺桿菌檢測。

因此，美國胃腸病學會研究院也提出來說，……以消化不良作為胃鏡檢查唯一指徵的患者，如幽門螺桿菌狀態未知，推薦在正常外觀胃竇和胃體行常規活檢檢測幽門螺桿菌感染。（推薦強度：強。證據質量：中等）

幽門螺桿菌感染診斷：排除幹擾因素

【陳述7】除血清學和分子生物學檢測外，H.pylori檢測前必須停用PPI至少2周，停用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少4周。

證據質量：低。推薦強度：條件。共識水平：100%。

【陳述8】 H.pylori根除治療後，應常規評估其是否根除。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水平：100%。

【陳述9】評估根除治療後結果的最佳方法是尿素呼氣試驗，糞便抗原試驗可作為備選。評估應在治療完成後不少於4周進行。

證據質量：高。推薦強度：強。共識水平：100%。

在檢測的時候要排除其他因素，這在第四次共識中已經提出了。在根除治療前要停用以上藥物，否則可能出現假陰性。隨訪不充分可能導致患者繼續感染。

臨床常用幽門螺桿菌檢測方法推薦

檢測方法的選擇取決於臨床情況，成本/效益比、陽性測試可能性和試驗可獲得性等因素

註：一般不推薦快速尿素酶用於治療後複查

幽門螺桿菌治療

【陳述1】 H．pylori對克拉黴素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率(包括多重耐藥率)呈上升趨勢，耐藥率有一定的地區差異。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水平：100%。

【陳述2】目前H.pylori對阿莫西林、四環素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水平：100%。

這兩條專門針對我國的耐藥現狀。

抗菌藥物作用特點

所以在選擇含克拉黴素、左氧氟沙星或甲硝唑的治療方案前，要進行藥敏試驗。

【陳述3】 H．pylori對克拉黴素和甲硝唑雙重耐藥率>15%的地區，經驗治療不推薦含克拉黴素和甲硝唑的非鉍劑四聯療法。

證據質量：高。推薦強度：強。共識水平：100%。

我國13省市Hp耐藥率調查（2010-2016）

【陳述4】目前推薦鉍劑四聯(PPI＋鉍劑＋2種抗生素)作為主要的經驗性根除H.pylori治療方案(推薦7種方案)。

證據質量：低。推薦強度：強。共識水平：100%。

紅色代表耐藥，藍色代表敏感，兩個藍色就是敏感的方案，所以要儘量選擇兩個都藍色組合的方案。

我國提出的鉍劑四聯療法也得到了國際認可和推薦。

【陳述5】除含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案外，根除方案不分一線、二線，應儘可能將療效高的方案用於初次治療。初次治療失敗後，可在其餘方案中選擇一種方案進行補救治療。方案的選擇需根據當地的H.pylori抗生素耐藥率和個人藥物使用史，權衡療效、藥物費用、不良反應和其可獲得性。

證據質量：中。推薦強度：強。共識水平：100%。

【陳述6】含左氧氟沙星的方案不推薦用於初次治療，可作為補救治療的備選方案。

證據質量：很低。推薦強度：強。共識水平：95.2%

如何經驗性選擇鉍劑四聯方案

幽門螺桿菌感染方案的選擇，藥考慮當地人群中幽門螺桿菌抗生素耐藥性，個人藥物使用史。尤其要注意克拉黴素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥性，不要首選這些方案。同時要權衡潛在的不良反應、藥物的可獲額得性、療效和費用。

【陳述7】補救方案的選擇應參考以前用過的方案，原則上不重複原方案。如方案中已應用克拉黴素或左氧氟沙星，則應避免再次使用。

證據質量：低。推薦強度：強。共識水平：100%。

遺憾的是臨床上治療失敗的人很多還在反覆使用已經用過的藥。

如何選擇初次和補救治療方案

選擇敏感的抗生素組合，提高首次根除率。初始治療建議選擇帶星號的方案。

初次治療：7-1（7代表7種方案，1代表含左氧氟沙星的方案）

補救治療（1）：7-1（7代表7種方案，1代表初始治療選擇的方案）

補救治療（2）：7-2（7代表7種方案，2代表初始治療和補救治療1所選的方案）

若兩次都想用甲硝唑的話，劑量需優化（增加）。

【陳述8】推薦經驗性鉍劑四聯治療方案療程為10或14d。

證據質量：低。推薦強度：強。共識水平：100%。

療程應延長至14天，除非當地的研究證實10天治療有效（根除率＞90%）

【陳述10】抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩定、療效高、受CYP2C19基因多態性影響較小的PPI，可提高根除率。

證據質量：低。推薦強度：條件。共識水平：100%。

基因多態性對Hp根除療效的影響

【陳述11】青黴素過敏者推薦的鉍劑四聯方案抗生素組合為：①四環素＋甲硝唑；②四環素＋呋喃唑酮；③四環素＋左氧氟沙星；④克拉黴素＋呋喃唑酮；⑤克拉黴素＋甲硝唑；⑥克拉黴素＋左氧氟沙星。

證據質量：低。推薦強度：條件。共識水平：100%。

7個方案中有5個都是含有阿莫西林的，所以一旦過敏，只能選擇不含有阿莫西林的方案。

特殊人群的治療—關於老人和兒童幽門螺桿菌感染的處理

【陳述1】不推薦對14歲以下兒童行常規H.pylori檢測。推薦對消化性潰瘍兒童行H.pylori檢測和治療，因消化不良行內鏡檢查的兒童建議行H.pylori檢測與治療。

證據質量：低。推薦強度：強。共識水平：100%。

【陳述2】老年人(年齡>70歲)根除H.pylori治療藥物不良反應風險增加，因此對老年人根除H.pylori治療應該進行獲益-風險綜合評估，個體化處理。

證據質量：低。推薦強度：強。共識水平：100%。

兒童再感染率高，且兒童有自身免疫力，長大以後可能會自行清除。

老年人感染，符合治療指徵的應該給予治療。

老年人的個體化評估：提高根除治療的獲益。

Hp與腸道微生態—關於益生菌的治療作用

【陳述1】 H．pylori根除治療可短期影響腸道菌群，其遠期影響尚不明確。

證據質量：低。推薦強度：條件。共識水平：95.2%。

【陳述2】某些益生菌可在一定程度上降低H.pylori根除治療引起的胃腸道不良反應。

證據質量：中等。推薦強度：強。共識水平：95.2%。

【陳述3】益生菌是否可提高H.pylori根除率尚有待更多研究證實。

證據質量：低。推薦強度：條件。共識水平：100%。

幽門螺桿菌治療中使用抗生素肯定會對腸道微生物造成影響，但是這種影響是短期的，就像感冒、腹瀉等，也會短期內使用抗生素。關於長期的影響，目前還在研究當中。益生菌的使用可能會改善根除過程中胃腸道的不良反應，但是能否提高根除率還有待研究，有些國際共識提出是不可行的。

Hp與胃癌

2012年全球胃癌新發和死亡病例及區域比例

中國：Hp高感染國家

【陳述1】目前認為H.pylori感染是預防胃癌最重要可控的危險因素。

證據質量：高。推薦強度：強。共識水平：95.2%。

胃癌有多種危險因素，遺傳的因素不能改變，但是後天的環境和生活習慣是可以改變的，幽門螺杆的存在可以改變，所以幽門螺桿菌的根除對胃癌的預防是最重要的。

根除幽門螺桿菌降低腸型胃癌發生率

【陳述7】根除H.pylori後有胃黏膜萎縮和(或)腸化生者需要隨訪。

證據質量：低。推薦強度：強。共識水平：100%。

【陳述8】應該提高公眾預防胃癌的知曉度。

證據質量：低。推薦強度：強。共識水平：100%。

總結

◆更新觀念，學習新共識，規範診治

◆選擇正確的診斷方法和時機

◆治療後應常規進行療效評估，注意檢測的時機

◆重視根除方案的選擇，提高首次Hp根除率

◆選擇耐藥率低的抗生素，減少耐藥率

◆Hp感染是預防胃癌最重要的可控因素

2017中華醫學會第十七次全國消化系病學術會議暨2017中國消化病學大會會議專題

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