投稿發送至DDP@high-med.com
應聘全職及兼職編輯，發送簡歷至
chenlf@high-med.com
推薦理由
胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，分子靶向藥物的成功應用推動GIST的臨床診療進入了精準醫學時代。GIST的診斷（包括術前診斷和病理診斷）、外科治療（包括外科手術、微創治療、復發轉移性GIST的外科手術）和藥物治療（包括極高危GIST輔助治療時限、術前治療的幹預時機）環環相扣，各個環節都存在一定的陷阱和誤區，一旦誤入，除了給醫者帶來困境，更可致醫療資源浪費，甚至危及患者的健康乃至生命。2020年9月出版的《中華胃腸外科雜誌》發表了述評文章《智者見於未萌——論胃腸間質瘤診斷和治療決策中應努力規避的陷阱和困境》，作者從GIST診療的各個環節淺析可能存在的陷阱和誤區，以期為推進更合理的臨床決策提供參考。
內容要點
術前診斷在GIST與異位胰腺的鑑別診斷中，必須強調結合內鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）和CT聯合診斷的重要性以及診治醫生的經驗判斷。應極力避免對發生在胃或十二指腸的無症狀異位胰腺進行手術。
胃鄰近臟器的佔位性病變可能對胃壁形成壓迫，導致內鏡觀察、尤其在胃腔充氣狀態下出現黏膜下隆起的外觀。這種情況下，單純依靠內鏡進行診斷極易出現誤判，從而導致不必要的盲目手術或內鏡下治療。在EUS的基礎上結合CT或MRI是大多數GIST比較合理、也是必須強調的檢查手段。
少部分腫塊型的胃癌如果未能通過活檢取得明確病理時，可能會被誤診為GIST。
作者強調，術前應綜合細緻評估內鏡、影像學、血清腫瘤標誌物及家族遺傳病史等資料，同時術中對切除標本進行仔細肉眼觀察判斷，對於存疑的標本及時送術中冰凍病理進行鑑別，以避免落於「陷阱」而致悲劇的發生。
外科手術GIST外科治療時應始終把保留臟器和保護功能放在重要位置，在此基礎上進行合理的手術規劃和謹慎細緻的操作。作者認為，術中胃鏡或雙鏡聯合技術對於食管胃結合部GIST局部切除後的賁門功能保護有很大的幫助，可以很大程度上避免賁門狹窄的形成；十二指腸降部GIST局部切除的消化道重建設計相當重要，應在術前進行充分考慮，術中依據情況作出合理正確的手術方式選擇以及預防措施的設置；具備一定的經肛門顯微微創外科技術和經肛全直腸繫膜切除技術是治療低位直腸GIST安全性、功能性和微創性的有力保障。
微創治療在GIST的外科手術尤其是微創手術領域有一個誤區，就是把微創作為目的而非手段，在追求小切口甚至體表無創的同時，忽視了腫瘤學及手術本身的安全性、合理性、規範性和倫理性。
GIST的內鏡治療應綜合患者病情（包括腫瘤大小、部位、大體生長方式、CT或MRI影像學的全面評估以及患者本人治療意願）和醫者技術（包括內鏡下治療的軟硬體實力、併發症的預警防範和損傷控制能力）來做個體化決策；外科醫師需與內鏡醫師精誠合作，以學科合作的態度取長補短，相互補缺，攜手開展，共同提高。
復發轉移性GIST的外科手術作者認為，對於復發轉移性GIST的外科治療問題，其核心基於3點判斷，即要不要手術、何時手術和如何手術。
手術和創傷是侵襲性纖維瘤病的誘發因素，該病往往發生於GIST手術後的數月甚至數年，易誤診為GIST的局灶復發。
極高危GIST輔助治療時限作者指出，「極高危」GIST在3年輔助治療停藥後的6~12個月內，會有較高的概率出現復發轉移，建議這部分患者可以適當延長輔助治療時限，甚至其中部分患者可採取持續用藥直至疾病進展。
術前治療的幹預時機術前治療中的外科手術幹預時機是一個需要個體化決斷、涉及多學科合作的問題。作者認為，局部進展期或臨界可切除GIST的術前治療，時限不宜過長，一旦評估達到預期可切除的標準，應果斷施以手術。
在十二指腸GIST接受甲磺酸伊馬替尼術前治療的過程中，外科醫師應以是否達到手術安全可行為標準，而不宜盲目追求腫瘤體積退縮的最大化，以免腫瘤反彈生長，甚至侵犯重要血管致破裂而錯失最佳的手術時機。
——原文：曹暉，汪明.智者見於未萌——論胃腸間質瘤診斷和治療決策中應努力規避的陷阱和困境[J].中華胃腸外科雜誌，2020，23（9）：823-834. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20200508-00264
來源：中華醫學信息導報