瀰漫性浸潤性肺疾病的HRCT表現(下)

2020-11-27 醫脈通

‍‍HRCT對瀰漫性浸潤性肺疾病（DILD）診斷方法主要是根據具體的肺部解剖結構異常及分布。一般而言，‍‍‍‍肺部疾病的HRCT表現可以分為4類，反映病理學異常。這些異常包括網狀陰影、結節陰影、肺透光度增加、肺透光度降低或囊性病變。本文介紹前後種異常的影像學表現。


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肺密度增高


肺密度增高可分為實變或磨玻璃樣影。


1. 氣腔實變


HRCT上，實變使肺密度增高，肺血管顯示不清，可能出現空氣支氣管徵。


實變的鑑別診斷主要根據症狀的持續時間。有急性症狀的包括肺炎、肺水腫、肺出血、急性肺損傷等，這些患者最有可能形成肺內的實變。在有慢性症狀的患者中，最常見的原因包括慢性嗜酸細胞性肺炎（圖1A）、機化性肺炎（圖1B）、間質性肺炎。


圖1 實變

A、肺外周相同區域的實變為慢性嗜酸細胞性肺炎；B、機化性肺炎患者伴充氣支氣管徵的片狀實變區


2. 磨玻璃樣影


磨玻璃樣影是非特異性術語，是指肺密度稍微增高，雖然可能會出現模糊陰影，但肺血管影沒有消失（ 圖2）。


圖2 磨玻璃樣影

A. 肺外周密度增高區為磨玻璃樣影，在肺高密度區域仍可見血管影，患者因肺水腫導致急性呼吸困難；B. 上葉斑片狀磨玻璃樣影，免疫抑制患者，有急性發燒和咳嗽症狀，支氣管鏡檢查證實為巨細胞病毒性肺炎；C. 肺門旁磨玻璃樣影，患者因肺孢子蟲性肺炎導致急性呼吸困難；D. 斑片狀磨玻璃樣影，患者因肺孢子蟲性肺炎導致急性呼吸困難；D. 斑片狀磨玻璃樣影，患者因過敏性肺炎數月導致漸進性呼吸困難


在急性症狀的患者中，磨玻璃樣影反映存在著活動性疾病，如肺水腫（圖2A）、出血、肺炎（如肺孢子蟲）、病毒性肺炎（如圖2B、C）、瀰漫性肺泡損傷、急性間質性肺炎、過敏性肺炎。


在亞急性或慢性症狀的患者中，磨玻璃樣影通常表明為急性、活動性和潛在可治癒的過程，如NSIP、脫屑性間質性肺炎、過敏性肺炎（圖2D）、肺泡蛋白沉著症（圖3）、結節病、類脂性肺炎和BAC。



圖3 磨玻璃樣影伴「鋪路石徵」

在肺異常區域，與小葉間隔增厚有關的斑片狀磨玻璃樣影，代表肺泡蛋白沉著症


磨玻璃樣影和小葉間隔增厚同事出現時，稱為「鋪路石徵」（圖3）。這種特徵為非特異性，可見於多種急性肺疾病。


肺密度降低和囊性病變


肺密度降低的區域可能代表肺氣腫、馬賽克灌注或空氣瀦留（呼氣相掃描）。局部區域的肺密度降低可能為肺氣腫或肺囊腫。


1. 肺氣腫


肺氣腫的特徵性表現取決於肺氣腫的類型（圖4）。


圖4 肺氣腫表現

A. 小葉中心型肺氣腫，左上肺葉見無壁的局部透亮區；B. 左肺移植患者的全小葉型肺氣腫，右肺透光度增高，血管變細，數量減少；C.間隔旁肺氣腫，胸膜下以小葉間隔為輪廓的透亮影和肺大皰


典型的表現有以下幾種。


1）小葉中心型肺氣腫。無壁的局部透亮區，通常以上葉為主。

2）全小葉型肺氣腫。大面積低密度區，通常瀰漫性分布，伴有血管變細。

3）間隔旁肺氣腫。胸膜下以小葉間隔為界的透亮區或胸膜下肺大皰，通常以上葉為主。


2. 肺囊性病變


囊性肺疾病罕見。淋巴管肌瘤病和朗格漢斯組織細胞增生症通常以多發的含氣囊性病變為主要表現。囊壁薄，但容易辨別，厚度可達幾毫米（圖5）。


圖5  肺囊腫

A. 年輕女性淋巴管肌瘤病患者的HRCT圖，薄壁但容易辨別的多發肺囊腫，這種病中氣囊為圓形，通常散在分布於正常肺組織之中；B. 組織細胞增生症的肺囊腫，與淋巴管肌瘤病比較，氣囊形狀更不規則，上葉顯著，此患者為厚壁氣囊


3. 馬賽克灌注徵


在異常肺灌注和局部肺血容量減少（圖6）患者中，HRCT上有時可見到片狀肺密度降低區，用「馬賽克灌注徵」來描述。


在HRCT上診斷因馬賽克灌注導致的肺密度不均勻，關鍵是確認相關肺低密度區的血管是否變細（圖6A，8A）。


圖 6 閉塞性細支氣管炎的馬賽克灌注

A. HRCT顯示肺下葉和左上葉（小箭頭）密度降低，這些區域的血管比相對應的右上肺葉（大箭頭）纖細，這是典型的馬賽克灌注，在高透光肺組織區也可見異常支氣管，表明病因為氣道疾病；B. 同層面的最小密度投影顯示肺灌注不同所導致的密度差異；C. 在同層面的最大密度投影顯示高透光和緻密肺組織區域的血管大小異常


4. 呼氣相CT空氣瀦留


通常情況下，呼氣掃描時肺密度均勻增高，然而肺墜積效應比非肺墜積效應（圖7）增加得更多。存在空氣瀦留時，呼氣相肺仍然保持透光，測量密度略有增加，體積變化不明顯（圖8）。


圖7 正常呼氣相 HRCT 圖

A. 吸氣掃描相顯示肺密度均勻；B. 隨後的呼氣掃描相，肺密度增加，背側下墜肺通常比非下墜肺密度增加更明顯，在主肺葉間裂後方，下肺葉上段（箭頭）見輕微的空氣瀦留，此現象在健康人常見




圖8 肺移植排斥反應繼發閉塞性細支氣管炎患者中的馬賽克灌注和空氣瀦留

A. 吸氣掃描顯示因馬賽克灌注引起肺密度不均勻，幾個肺區域（箭頭）肺紋理相對密集，血管較大，其他肺區域相對透光度增加，血管較小；B. 呼氣掃描相顯示A圖中的緻密區密度正常增高，由於空氣瀦留而相應的高透光區密度變化不大


本文內容整理自《胸部影像學（第2版，中文翻譯版）》（科學出版社），醫脈通已獲出版社授權，欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。

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