很多結直腸癌（colorectal cancer, CRC）患者需要做 MSI/MMR 檢測來選擇後續治療。2017 年，FDA 批准 K 藥用於「MSI-H/dMMR」實體瘤治療，K 藥也成為首個「不看部位看 marker」的抗腫瘤免疫藥物。我們就來了解一下什麼是 MSI/MMR，以及哪些患者應該接受檢測。
MMR 的中文名叫做「錯配修復」（mismatch repair），系統成員包括 MLH1，MSH2，MSH6 和 PMS2 等蛋白。DNA 複製過程中偶爾會出現小 DNA 錯配錯誤，可以被這些蛋白識別後剪切，併合成新鏈進行修復。
整個基因組有超過 100000 個被叫作「微衛星」的短串聯重複序列區域，複製過程中易於滑動出現錯誤，因此非常依賴於 MMR 系統修復。
上面 4 個蛋白出現異常時，引起 MMR 缺陷（deficient MMR, dMMR），不能發現和修改微衛星複製錯誤而造成瀰漫的微衛星不穩定（microsatellite instability, MSI）。雖然大部分微衛星位於非編碼區，但是錯置的突變會導致移碼突變，引起腫瘤相關基因出現異常，進而誘導癌症發生。
高度 MSI（MSI-H）在大約 15% 的 CRC 中起決定作用，此外，MSI-H 也可導致子宮內膜癌，卵巢癌，胃癌等其他腫瘤。
dMMR 常見於兩種情況：一種是 MMR 基因的胚系突變，這種情況叫做林奇症候群（Lynch Syndrome），常在一個家族中惡性腫瘤遺傳性聚集發生 [1]；更常見的則是 MMR 基因表觀修飾失活引起的散發病例，通常伴有 CpG 島甲基化表型（CpG island methylation phenotype, CIMP），50% 的病例同時具有 BRAFV600E 活化突變。反過來說，具有 CIMP 和 BRAFV600E 突變通常可排除林奇症候群 [2,3]。
由此我們看到，dMMR 臨床意義上等同於 MSI-H，但在某些病例中，並不能同時檢測到 dMMR 和 MSI-H。例如，MSH6 突變導致的 dMMR 引起 MSI 率較低，可能達不到診斷 MSI-H 的標準；而 MSI-H 陽性腫瘤偶爾來自於迄今未發現的 MMR 通路蛋白。因此，雖然二者的檢測一致率很高，臨床上也經常混為一談，但並不能絕對地劃等號 [4]。
目前臨床上主要採用兩種方法檢測 MSI/MMR：免疫組織化學法 (immunohistochemistry, IHC) 檢測 MMR 異常蛋白，或聚合酶鏈式反應 (polymerase chain reaction, PCR) 檢測 MSI。
IHC 主要是檢測 4 個已知 MMR 蛋白（MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2），如果 4 個蛋白中 ≥ 1 個不表達，腫瘤可能為 MSI-H[5]。IHC 便宜易行，但是有可能漏掉一些其他 MMR 蛋白引起的異常，而且由於腫瘤的異質性，整個腫瘤的評分有可能不一致。
PCR 通常對 BAT25，BAT26，D2S123, D5S346 和 D17S250 等位點進行檢測。MSI 超過 30%（5 個位點中 2 個以上）為 MSI-H，少於 30%（1 個位點）考慮為微衛星低度不穩定（MSI-L），而沒有不穩定則為微衛星穩定（microsatellite stability, MSS）[6]。PCR 是檢測的金標準，能夠更客觀地評估功能性 dMMR 活性，但是對實驗室條件要求高，價格相對昂貴。
IHC 和 PCR 法檢測 MSI/MMR 的敏感性和特異性都很好，兩種方法具有高度的一致性（＞95%）[7]。而新的檢測方法——二代測序是不是可能更快速準確地檢測整個基因組的 MSI，我們拭目以待。
MSI/MMR 對於多種腫瘤的診斷、預後判斷以及治療選擇具有重要意義。
首先是林奇症候群。如前所述，林奇症候群是由於 MMR 胚系突變導致個體易於發生 CRC 和子宮內膜癌等惡性腫瘤。對於具有上述腫瘤家族史，或者具有早發腫瘤的患者，有必要對其本人及家屬進行林奇症候群的篩查，可顯著降低腫瘤的發病率和死亡率。
其次，MSI 可以反映預後。MSI 對 CRC 的預後取決於分期，MSI-H 是Ⅱ期 CRC 預後良好的指標 [8]，而轉移性 CRC（mCRC）雖然只有 4% 的為 MSI-H，但這些腫瘤患者預後並不改善，特別是合併 BRAFV600E 突變的患者 [9]。
另外，MSI 可以指導後續治療。MSI-H 的 II 期 CRC 預後良好，同時對氟脲嘧啶類藥物不敏感 [10]，因此，NCCN 指南和 CSCO 結直腸癌診療指南推薦所有 II 期 CRC 均進行 MSI/MMR 檢測，存在 MSI-H 的患者不推薦在治療中加入輔助化療。
除了化療，MSI 也可以反映 mCRC 患者對靶向藥物的反應。CALGB/SWAOG 80405 研究的分子分析發現，MSI-H 的患者可以從貝伐珠單抗而非西妥昔單抗中獲益，接受貝伐珠單抗比西妥昔單抗治療死亡風險降低 87%[11]。當然這還需要更多的研究來證實。
MMR/MSI 還可以預測免疫治療的療效。MSI-H/dMMR 腫瘤突變多，具有廣泛的免疫源性，因而對於 PD-1/PD-L1 抑制劑反應良好。
KEYNOTE-016 研究中，帕博利珠單抗二線以上治療 MSI-H/dMMR 的 CRC 患者，ORR 達到 36%，其他瘤種中 ORR 達到 46%。因此，2017 年 FDA 批准 K 藥用於標準化療後進展的 MSI-H/dMMR 的 CRC 患者以及治療失敗後的轉移性 MSI-H/dMMR 實體瘤患者中 [12]。
另一種免疫藥物，納武單抗在多重耐藥的 MSI-H/dMMR mCRC 患者中也獲得了 32% 的反應率，O 藥也在同一年被加速批准用於 MSI-H/dMMR 的 CRC 患者氟尿嘧啶，奧沙利鉑和伊立替康進展後治療 [13]。
現有證據表明除了篩查腫瘤遺傳風險和指導 CRC 等腫瘤的治療外，MSI/MMR 檢測可以使所有可能存在 dMMR 狀態的腫瘤患者獲益，因此已經日益成為一個泛腫瘤生物標誌物，值得引起重視。
編輯：decie | 責任編輯：王弘
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參考文獻
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12. Lee V et al. Mismatch Repair Deficiency and Response to Immune Checkpoint Blockade. Oncologist. 2016;21(10):1200-11
13 Overman MJ et al. Nivolumab in patients with metastatic DNA mismatch repair-deficient or microsatellite instability-high colorectal cancer (CheckMate 142): an open-label, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol. 2017;18(9):1182-1191