原創 趙喜同學 XI區
1 什麼是肺結節
肺結節是肺部的圓形或橢圓形的小腫塊。肺結節直徑小於3cm。如果生長大於這個值，就稱之為肺腫塊，並且比結節更可能代表癌症。
在胸部X光或CT掃描中，每年都會發現無數的肺結節。大多數結節為良性。一半的肺部CT檢查可以發現肺結節。肺結節主要有兩種類型：惡性和良性。90%以上直徑小於2cm的肺結節是良性的。
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良性肺結節的病因：
感染-大多數表現為肺結節的感染通常不活躍。例如，分枝桿菌（如結核分枝桿菌或鳥型分枝桿菌），以及真菌感染（如曲菌病、組織胞漿菌病、球蟲病和隱球菌病）。與感染有關的炎症通常形成肉芽腫。肉芽腫隨時間的推移會發生鈣化。
良性炎症性肺結節的非感染性病因，非感染性疾病，如結節病、肉芽腫伴多發性血管炎（GPA）和類風溼性關節炎也表現為肺部肉芽腫。
良性腫瘤，包括：
纖維瘤（纖維結締組織腫塊）
錯構瘤（正常組織的異常分組）
神經纖維瘤（由神經組織組成的腫塊）
母細胞瘤（由未成熟細胞組成的腫塊）
惡性肺結節的病因：
肺癌
淋巴瘤（包含淋巴組織的腫塊）
類癌（一種生長緩慢的小腫瘤）
肉瘤（由結締組織組成的腫瘤）
轉移性腫瘤（其他部位的癌症擴散到肺部的腫瘤）
通常沒有肺結節相關症狀。如果有，症狀將與導致結節形成的條件有關。大多數情況下，患者在進行胸部X線平片或CT掃描之前不會意識到自己有肺結節。
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2 肺癌低劑量篩查的價值
肺癌是全球癌症發病和死亡的首位原因，美國國家肺癌篩查試驗（NLST）結果表明，在高危人群中，與X線胸片比較，低劑量螺旋CT可降低20%的肺癌死亡率。
歐洲的一項名為NELSON的多中心隨機對照研發現，使用CT篩查無症狀的肺癌高危男性，可使10年肺癌死亡率降低26%(符合率為86%，95%CI 9%-41%)，而女性肺癌死亡率降低更顯著，幅度為39%-61%。
肺結節的分類
3 肺癌低劑量CT篩查適用於什麼人群？
NLST試驗中，高危人群的納入標準為：年齡為 55歲-74歲，至少有30包/年吸菸史，且如果戒菸，則戒菸時間<15年。
美國國立縱膈癌症網絡NCCN2020年肺癌篩查指南中，高危險組1的入組標準：55～77歲；30包/年或以上吸菸史；具有吸菸史，而戒菸時間短於15年。高危險組2的入組標準：≥50歲；20包/年或以上吸菸史；有至少一條高危因素（吸菸（二手菸除外），職業性致癌物質的暴露（砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化矽、柴油廢氣、煤油煙等），氡的暴露，既往惡性腫瘤病史（如肺癌、淋巴瘤、吸菸相關惡性腫瘤，如：膀胱癌及頭頸部腫瘤等），肺癌家族史，肺部相關疾病史（慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化），激素替代治療（女性））。對於此類人群，指南推薦進行低劑量CT篩查，且即使首次檢查為陰性或者結節大小未達到進一步檢查標準，仍然推薦每年進行低劑量CT篩查。
需要注意的是：胸部X光不推薦用於肺癌篩查。所有目前吸菸的人都應該被勸告戒菸，既往吸菸者應該被勸告保持戒菸（參見：）。肺癌篩查不應被認為是戒菸的替代品。
二手菸暴露的致癌性異質性較強，且該暴露可變性較大，風險增加的證據各不相同。因此，二手菸並不獨立地被認為是推薦肺癌篩查的一個充分危險因素。
NCCN 2020年版肺癌篩查指南
4 肺癌低劑量CT篩查方案的設置
肺癌低劑量CT篩查使用CT技術對掃描參數進行調整，以更低的輻射劑量完成篩查，通常標準體型的患者，CTDIvol≤3.0 mGy，對於25cm的掃描範圍，標準體型患者的有效輻射劑量應小於1mSv。
所有的篩查和隨訪胸部CT都應在低劑量(100-120kV和40-60mAs或更低)下進行，除非需行增強CT以評估縱隔異常或淋巴結。肺癌低劑量CT篩查方案參見：。
不建議使用低千伏（低於100kV）進行肺結節篩查，可能會導致更多的假陰性結果。
5 篩查發現肺結節怎麼辦？
以下為2020年NCCN肺癌篩查指南，可供參考。
實性結節性病灶：對於≤5mm的實性結節，指南推薦每年進行低劑量CT隨訪，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者（關於隨訪終止時間目前尚無明確定論）。對於6～7mm的實性結節，指南推薦間隔6個月進行低劑量CT隨訪。對於8～14mm的實性結節，指南推薦間隔3個月進行低劑量CT隨訪或者直接進行正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）篩查（PET-CT對<8mm的結節敏感性和特異性均較差），對於PET-CT高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個月進行低劑量CT隨訪。對於>15mm的實性結節，指南推薦進行常規劑量增強CT和/或PET-CT篩查，同樣高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個月進行低劑量CT隨訪。對於支氣管腔內實性結節，建議1個月內複查低劑量CT，如無變化，建議行支氣管鏡檢查。
部分實性結節性病灶：對於≤5mm的部分實性結節，指南推薦每年進行低劑量CT隨訪，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者（關於隨訪終止時間目前尚無明確定論）。對於≥6mm，實性成分≤5mm的部分實性結節，指南推薦間隔6個月進行低劑量CT隨訪。對於≥6mm，實性成分為6～7mm的部分實性結節，指南推薦間隔3個月進行低劑量CT隨訪或者直接進行PET-CT篩查，對於PET-CT高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個月進行低劑量CT隨訪。對於實性成分≥8mm，無論其結節大小，指南推薦進行常規劑量增強CT和/或PET-CT篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個月進行低劑量CT隨訪。
非實性結節（磨玻璃結節）：對於≤19mm的非實性結節，推薦每年進行低劑量CT隨訪，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者。對於≥20mm的非實性結節，推薦間隔6個月進行低劑量CT隨訪。
基線或隨訪檢查中新發現的結節：良性和感染的病灶：在1～3個月內複查低劑量CT，如病灶完全消散則每年進行低劑量CT篩查；如病灶正在消散則3～6個月後複查低劑量CT，直至其穩定後，每年複查低劑量CT；如病灶持續存在，或者首次發現即考慮惡性可能，則根據首次發現病灶的不同類型，執行不同的隨訪策略。
隨訪無變化的實性結節：對於≤7mm的實性結節，推薦每年進行低劑量CT隨訪。對於8～14mm的實性結節，推薦間隔6個月進行低劑量CT隨訪，如無變化則每年進行一次篩查。對於≥15mm的實性結節，推薦間隔6個月進行低劑量CT隨訪，如無變化則每年進行一次篩查，或者直接進行PET-CT篩查，對於PETCT高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除。既往多次每年篩查均無變化者，繼續每年低劑量CT篩查即可。
隨訪過程中新增實性結節：對於≤3mm新增實性結節者，推薦每年進行低劑量CT隨訪。對於4～5mm新增實性結節者，推薦間隔6個月進行低劑量CT隨訪。對於6～7mm新增實性結節者，推薦間隔3個月進行低劑量CT隨訪。對於≥8mm新增實性結節者，推薦進行常規劑量增強CT和/或PET-CT篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個月進行低劑量CT隨訪。
隨訪過程中增大的實性結節（增大>1.5mm）：對於≤7mm者，推薦間隔3個月進行低劑量CT隨訪。對於≥8mm者，推薦進行常規劑量增強CT和/或PET-CT篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個月進行低劑量CT隨訪。
隨訪過程中無變化的部分實性結節：對於≤5mm，或者≥6mm，實性成分6～7mm的部分實性結節，推薦每年進行低劑量CT隨訪。對於≥6mm，實性成分≥8mm的部分實性結節，推薦間隔6個月進行低劑量CT隨訪，如無變化則每年進行一次篩查；或者直接進行PET-CT篩查，對於PET-CT高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除。對於隨訪過程中始終無變化的部分實性結節，則繼續每年低劑量CT篩查。
隨訪過程中增大（實性增大>1.5mm）或者新增的部分實性結節：對於≤5mm的新增部分實性結節，推薦間隔6個月進行低劑量CT隨訪。對於≥6mm，實性成分≤3mm的部分實性結節，推薦間隔3個月進行低劑量CT隨訪。對於實性成分≥4mm的部分實性結節，推薦進行常規劑量增強CT和/或PET-CT篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔3個月進行低劑量CT隨訪。
隨訪過程中無變化後新增的非實性結節：對於≤19mm的非實性結節，推薦每年進行低劑量CT隨訪。對於≥20mm的非實性結節，推薦間隔6個月進行低劑量CT隨訪，如無變化，改為每年進行低劑量CT隨訪。
隨訪過程中增大的非實性結節（增大>1.5mm）：對於≤19mm的非實性結節，推薦間隔6個月進行低劑量CT隨訪。對於≥20mm的非實性結節，推薦間隔6個月進行低劑量CT隨訪，也可以考慮進行病理活檢或者手術切除明確病理。值得注意的是，即使因高度懷疑為惡性腫瘤行活檢或手術切除明確為良性，此類人群仍然需要每年進行低劑量CT篩查，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者。
多發非實性結節隨訪策略，純GGN測量最大的結節，參考LCS-5和LCS-9。部分實性GGN測量最大的結節，參考LCS-4和LCS-8。
6 肺癌低劑量CT篩查的獲益是什麼？
通過肺癌低劑量CT篩查，受檢者獲益：
降低肺癌死亡率；
提高生活質量：降低疾病相關死亡率、降低治療相關死亡率、促使篩查人群改變影響健康的生活方式、減少焦慮和心理負擔；
發現其他潛在的重大健康風險(例如甲狀腺結節、嚴重但無症狀的冠心病、腎上極早期腎癌、主動脈瘤、乳腺癌)。
7 肺癌低劑量CT篩查的風險有哪些？
無益：發現肺癌可能不會改善健康或幫助延長壽命。如果肺癌已經擴散到身體的其他部位，篩查可能不會改善健康或幫助延長壽命。
過度診斷：當篩選測試結果導致可能從未引起症狀或危及生命的疾病的診斷和治療時，稱為過度診斷。與不進行任何治療相比，尚不清楚這些癌症的治療是否能使您更長壽，而且癌症治療可能會產生嚴重的副作用。在因大量或長期吸菸而引起醫療問題的人中，治療危害可能更經常發生。
可能會出現假陰性結果：即使存在肺癌，篩查結果也可能是正常的。如果檢測結果為假陰性，即使有症狀，也可能會延遲就醫。
可能會出現假陽性結果：即使沒有癌症，篩查測試結果也可能看起來異常。假陽性測試結果會引起焦慮，通常還會進行更多測試（例如活檢），這也有風險。診斷肺癌的活檢可導致部分肺塌陷。有時需要手術使肺重新充氣。在因大量或長期吸菸引起醫療問題的患者中，診斷測試的危害可能會更頻繁地發生。
胸部X射線輻射暴露：低劑量CT掃描所產生的放射線暴露可能會增加患癌症的風險。年輕人和罹患肺癌的風險較低的人比因倖免於肺癌死亡的人更容易因篩查的輻射暴露而患上肺癌。
總之，肺癌低劑量CT篩查可以有效降低肺癌的死亡率，對於高風險人群應該常規進行篩查。由於輻射劑量控制的較低，可能會出現假陽性和假陰性的結果，對於縱膈內結構顯示也會受到一定影響。對於某些篩查出的肺結節，如果有比較應該進行常規劑量的CT平掃或者增強檢查，以明確診斷。
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