盛大賽事概覽
作為擁有移植領域最全面的免疫抑制劑產品系列公司，由諾華製藥舉辦的大型病例分析競賽型項目「MSN思 辨學院」於2019年12月正式啟動。「思辨學院」的名源自《禮記 中庸》「博學之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之」，取意「篤思明辨、精進前行」。大賽擯棄既往你說我聽的傳統學術活動方式，採取浸入式的互動模式。由全國大型中心分享經典移植病例，由手術經驗豐富的教授擔任評委，通過選手對病例的層層剖析、大咖的現場訪談以及觀眾的實時參與，旨在幫助移植醫生建立完善縝密的臨床分析思維模型，共同探索最具可操作性的臨床實踐模式，降低患者排斥反應發生率、使移植物短期及長期存活率得到大幅度改善，建立適應DD時代的最全面最優化的器官移植管理方案。
目前，首場晉級賽已於去年12月在成都召開，今年8-9月間，華東區晉級賽在南京、華中華南區晉級賽廣州、華北區晉級賽在濟南相繼舉行，預計全國總決賽將在年底舉行。
8月22日在廣州場賽事上，評委團由十位專家組成：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院陳剛教授、張偉傑教授，西安交通大學第一附屬醫院丁小明教授，南方醫科大學珠江醫院李民教授，廣州醫科大學附屬第三醫院林民專教授，解放軍聯勤保障部隊第九OO醫院譚建明教授，中山大學附屬第一醫院王長希教授，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院王祥慧教授，浙江大學醫學院附屬第一醫院吳建永教授，海軍軍醫大學附屬長海醫院朱有華教授。本場賽事分析2個真實案例，由評委以戰隊為單位打分，結合現場/線上觀眾投票，每個病例的第一名進入決賽。
本場賽事由中山大學附屬第一醫院王長希主任主持，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院陳忠華教授作為特邀嘉賓致辭。五支參賽戰隊分別來自廣州醫科大學附屬第二醫院、海南醫學院第二附屬醫院、南方醫科大學南方醫院、中南大學湘雅二醫院和中山大學附屬第三醫院。特邀訪談嘉賓包括中山大學附屬第一醫院陳國棟教授、陳忠華教授、解放軍總醫院第八醫學中心李響教授、南方醫科大學南方醫院苗芸教授、浙江大學醫學院附屬第一醫院彭文翰教授、鄭州大學第一附屬醫院尚文俊教授、華中科技大學附屬協和醫院王振迪教授。比賽的2個真實病例分別來自西安交通大學第一附屬醫院和華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。觀眾可通過線上和現場兩種渠道投票。最終，中南大學湘雅二醫院和海南醫學院第二附屬醫院兩支戰隊勝出，順利晉級決賽。
各位評委專家一致指出，本次思 辨學院重在考驗參賽選手的臨床思維及應變能力。精彩的病例，展現了選手的紮實基本功。比賽中，通過快速精準查閱文獻，短時間內進行精闢分析，迅速排除各個幹擾因素，最終找到正確診斷，以及優化治療方案。比賽形式很好，以後可以擴大範圍，讓更多的中青年醫生參與進來，提高臨床診療思維以及表達能力。
現選取華中華南賽區精彩片段，與讀者分享。
病例1
病例介紹
供體為56歲男性，死亡原因是高血壓腦出血、腦疝。多中心供腎質量評分為中度風險。
受體為32歲男性，IgA腎病10年餘，並有高血壓病史多年，規律血液透析治療。腎移植術術前免疫誘導；術後免疫抑制方案為麥考酚鈉+他克莫司+強的松。術後第9天出院時尿量恢復良好。術後第16天隨訪，出現尿量減少、雙下肢輕度浮腫、肌酐升高，尿蛋白陽性，症狀逐漸加重，術後20天肌酐升高至561μmol/L。
賽點問題：1.患者血肌酐升高、尿量減少的可能原因是什麼？2.哪些輔助措施有助於我們的診斷？3.治療措施有哪些？
1號戰隊海南醫學院第二附屬醫院觀點：
腎移植術後肌酐升高非常常見。分析患者的免疫初始和維持方案，存在多處導致排斥的隱患因素，如他克莫司用量不足等，故首先考慮術後急性排斥反應。此外，受體既往有IgA腎病，IgA腎病復發率高達53%，此可能不排除。後續檢查主要包括彩超、腎功能持續監測、移植腎穿刺活檢、免疫狀態和感染風險的評估等。
鑑於首先考慮急性排斥反應，根據《中國腎移植受者免疫抑制治療指南 (2016版)》，對於應用激素效果不佳發生急性排斥反應者，可根據發生原因考慮使用淋巴細胞清除性抗體或者抗 T細胞抗體 OKT，以及血漿置換、靜脈應用免疫球蛋白 (IVIG)、 抗 CD20單克隆抗體等單一或聯合方案。總之，移植術後排斥需要終身關注，應長期關注免疫狀態，免疫抑制劑應早期足量持續應用。
2號戰隊南方醫科大學南方醫院觀點：
肌酐升高原因首先考慮急性排斥反應，並需與以下疾病鑑別：IgA腎病複查、尿路梗阻、感染、藥物相關腎損傷。為明確原因，需行下述檢查，包括：移植腎穿刺活檢；ABO亞型的檢測；非HLA抗體的檢測。
後續治療方案建議包括：血漿置換、CD20單抗（利妥昔單抗）、免疫吸附（IA）、靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）、激素衝擊治療、蛋白酶體抑制劑：硼替佐米，其他：艾庫組單抗（抗C5單抗）、託珠單抗（抗IL-6受體單抗）、貝拉希普、C1酯酶抑制劑。抗排斥治療方案建議：低劑量他克莫司、麥考酚鈉早期足量和激素的三聯抗排斥方案。
3號戰隊廣州醫科大學附屬第二醫院觀點：
綜合供腎獲取前評價及獲取後評價可排除供腎致肌酐升高可能，主要考慮受體原因導致肌酐升高。受體方面包括多種原因，如急性排斥反應、CNI藥毒性、腎小球病變等。為明確病因，首選移植腎穿刺活檢（光鏡+免疫螢光/組化+電鏡）檢查，以及動態PRA、DSA，包括非HLA抗體（MICA抗體、ATIR抗體、ETAR抗體）、動態移植腎彩色都卜勒、24小時尿微量白蛋白定量/尿紅細胞位相、血/尿高通量宏基因測序等檢查。
如考慮為急性排斥反應，後續首先推薦甲強龍衝擊治療，並適當減少CNI劑量，待活檢明確為急性排斥反應後，根據是抗體介導排斥反應(ABMR) 還是T細胞介導排斥反應(TCMR)分別採取不同處理，如為前者，增強基礎免疫抑制劑力度，並給予利妥昔單抗+血漿置換+IVIG治療。若為後者，給予淋巴細胞清除劑ATG-F（馬抗）。若為ABMR+TCMR，則根據嚴重程度給予利妥昔單抗+ATG-F+血漿置換+IVIG治療。
揭曉謎底
腎穿刺活檢病理結合血非HLA抗體檢測提示抗血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1R）抗體陽性，明確為抗體介導的排斥反應（AMR）。AT1R抗體是排斥反應、惡性高血壓及移植腎失功的危險因素。在移植後發生不明原因(DSA-)的肌酐升高、高血壓、蛋白尿等時建議進行檢測AT1R抗體檢測。對AT1R抗體陽性患者給予血漿置換、IVIG及利妥昔單抗等綜合治療，輔以氯沙坦，在減低抗體滴度的同時，有效改善患者高血壓和肌酐水平升高等，可顯著改善移植物存活率。
病例2
病例介紹
供體為38歲女性，捐獻一側腎臟給弟弟。
受體為35歲男性，因慢性腎小球腎炎接受血透治療15個月，行腎移植術。
患者接受活體供腎移植，術前免疫誘導方案為甲強龍+環磷醯胺；術後第3天起改為麥考酚鈉+他克莫司+強的松方案維持。術後出現移植腎功能延遲恢復(DGF)，考慮急排可能，給予MP衝擊3d，術後28天出院。
術後44天因體溫升高返院，見切口紅腫無潰破，查血白細胞18.2 x109，中性粒細胞 91.8%，肺部CT無活動性病變，T-SPOT 陰性。血、尿培養陰性。給予停用口服激素、調整他莫克司濃度，控制血糖、利奈唑胺抗感染、局部換藥等治療後好轉。術後64天再次發熱，手術探查見腎下極與膀胱間有一明顯膿腫，充滿黃色粘稠膿液。抽取膿液送檢並衝洗膿腔，負壓封閉引流（VSD）關腹，7天後（術後74天）見膿腔無縮小、仍有壞死組織和膿液，組織、血、尿培養陰性，T-SPOT陰性。
賽點問題：患者在親屬腎移植術後44d至74d切口感染，未找到明顯病原體。此時考慮患者可能出現什麼問題？怎麼處理？
4號戰隊中山大學附屬第三醫院觀點
分析患者腎移植術後切口感染原因，存在以下可能：1、腎移植術後免疫誘導和免疫抑制維持；2、腎移植術後出現排斥，使用大劑量激素衝擊治療；3、術後移植腎周積液，尿漏？4、他莫克司濃度過高，血糖控制不佳等。傷口遷移不愈卻找不到病原體，可能與檢查手段欠缺、利奈唑胺影響、未進行多次培養，以及特殊病原體如真菌、結核等相關。
後續建議：多次培養找病原體，暫給予足量足療程敏感抗生素；傷口局部負壓吸引，保持幹潔；控制血糖；調整抗排斥方案。此外要注意有無尿漏、輸尿管破損或移植腎血管破裂等可能性。
5號戰隊中南大學湘雅二醫院觀點
首先考慮腎移植術後結核感染可能，此外要與腎移植術後容易引起傷口膿腫的其他病原體如非結核分枝桿菌、努卡氏菌、布魯氏菌、新型隱球菌等鑑別。
實體器官移植患者中活動性結核發病率遠高於一般人群。該病例兩次T-SPOT陰性，但要考慮到腎移植術後免疫力低下，T-SPOT有假陰性可能。建議拓展採用基因檢測、二代測序（NGS）等進行篩查。完善結核菌特殊檢測如抗酸染色等。
待確診後進行標準化抗結核治療（異煙肼+利福平+乙胺丁醇）。並建議，術前供受體應完善病史採集、肺部CT、結核全套、T-SPOT、r-幹擾素釋放試驗。所有活體供者應完善結核篩查，必要時進行手術前的抗結核治療，供受者若呈結核陽性，需要抗結核治療至少半月。
揭曉謎底
該病例經組織塗片檢查找到抗酸桿菌，Gene-Xpert 證實為結核分枝桿菌，確診為腎移植切口結核感染，給予全身加局部抗癆治療，體溫逐漸恢復正常，切口癒合。考慮到他克莫司濃度波動大且導致高血糖，轉換為環孢素。患者隨訪至今為腎移植後21個月，移植腎功能保持在基線水平，切口瘢痕逐漸淡化平復，未再出現感染或急性排斥反應等不良事件。
該病例提示我們：1、親屬腎移植一樣可以發生DGF；2、HLA全配的低危病人一樣可以早期AR；3、AR治療後的機會性感染風險大大增加；4、移植後藥物相關的新發糖尿病也是感染誘因；5、合適的抗體誘導能降低DGF、AR和後期感染的發生率；6、IL-2R拮抗劑（舒萊）是親屬腎移植術後值得推薦的誘導方案。此病例的結核感染來源有待追溯。