「老工傷」人員認定難題:工傷與疾病有無因果關係?

「老工傷」人員認定難題：工傷與疾病有無因果關係？

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　　「1995年，我因工傷被鑑定為傷殘五級，退休後多次住院產生的醫療費單位一直未予以報銷。」近日，（濟寧）壹粉「左先生」通過齊魯壹點情報站反映，他想證明自己的疾病與工傷是有因果關係的，於是向濟寧市人社局申請勞動能力鑑定，可卻遲遲未能進行。對此，濟寧市人力資源和社會保障局勞動能力鑑定科工作人員表示，首先應由單位提交「老工傷」人員確認申請，工傷認定後可按規定手續程序進行勞動能力鑑定。

　　左金英收集了大量的材料，但「老工傷」人員一直無法認定。

　　運煤途中遭遇車禍

　　退休後醫療費沒著落

　　1980年4月11日，原濟寧市公路運輸總公司工人左金英在前往鄒城市落陵煤礦運煤途中，與一輛違規行駛的大貨車相撞。事故現場，左金英外傷嚴重，而他駕駛的車輛當場報廢。

　　送往落陵煤礦附近的一家醫院緊急救治後，左金英的外傷進行了簡易的縫合處理，可生命跡象仍然微弱，懷疑內傷嚴重。後轉院至濟寧市第一人民醫院進一步檢查，主要診斷為外傷性腸穿孔，其它診斷為腹閉合性外傷、頭皮裂傷、腹膜炎。

　　「因身體條件不好，1993年我從運輸工人轉為負責單位後勤工作，1995年經過濟寧市勞動能力鑑定委員會確認為五級傷殘，1996年正式退休。」左金英說，1980年至1996年在職期間，因工傷產生的醫療費用一直由單位承擔。2003年自己工傷復發，此後產生的醫療費單位卻不再給予報銷。

　　「我退休後產生的醫療費用，都是由於工傷後遺症造成的，應由單位全部報銷。」2004年，左金英提出勞動仲裁，最終判定「以後凡因工傷復發發生的醫療費用，被告應按工傷醫療費報銷規定報銷。」此外，左金英還要求單位支付16個月的傷殘補助金，並報銷1995至2002年的醫療費用。但因缺乏依據，又超出仲裁時效，並未得到支持。

　　2005年，左金英上訴至濟寧市市中區人民法院，法院判決由單位報銷2003年、2004年的醫療費用6020。5元，並駁回其以後凡因工傷復發所發生的醫療費用，均按工傷醫療費報銷規定報銷的請求。至今，左金英仍在繼續上訴。

　　疾病與工傷的關係

　　是報銷醫療費的關鍵

　　「1995年，傷殘待遇是參照《中華人民共和國勞動保險條例》及《實施細則》規定執行，當時並沒有傷殘補助費一說。」原濟寧市公路運輸總公司經理郭延慶告訴記者，1995年鑑定工傷等級，是為了滿足左金英提前病退的要求，才配合辦理了相關工傷待遇的認定，當時的「工傷」並非現在意義上的「工傷」。

　　另外，原濟寧市公路運輸總公司為左金英繳納足額五險一金，退休後享受醫療保險待遇，所發生的醫療費用已按醫保政策予以報銷，在沒有證據證明其疾病與工傷有因果關係的前提下，單位不予報銷。

　　郭延慶還表示，在經過多次法院判決後，左金英一直沒能證明自己提出的醫療費用是否與工傷有因果關係。相比之下，他們更願意通過法律途徑解決問題。

　　為了進一步證明，2016年，左金英向市人社局勞動能力鑑定科提出申請工傷與疾病因果關係鑑定，希望能將所患疾病與工商聯繫起來，以便今後住院治療都按照工傷職工待遇進行報銷。

　　單位提交「老工傷」申請

　　才有資格納入工傷保險

　　「左金英工傷事故發生於1980年，1995年作出『工傷傷殘五級』，在法律範疇內他的情況並不適用於《企業職工工傷保險試行辦法》、《工傷保險條例》以及《新工傷保險條例》的相關規定，只適用於《中華人民共和國勞動保險條例》。」濟寧市人力資源和社會保障局勞動能力鑑定科工作人員表示，根據文件規定，用人單位參加工傷保險前，因工傷事故形成的工傷人員，按照規定程序，首先應由單位提交「老工傷」人員確認申請和有關材料，確認為「老工傷」職工身份後，在進行勞動能力鑑定。

　　該工作人員介紹，在受理左金英提交的工傷與疾病因果關係鑑定申請時，單位並未提供工傷認定書、勞動能力鑑定結論書、「老工傷」登記確認表等一系列鑑定所需材料，因材料不齊全無法進行申報鑑定。

　　「2004年至今，左金英多次住院並非全是由工傷復發導致的。在多次法院判決中，確是因工傷復發所致產生的醫療費用已進行賠付。」郭延慶表示，單位並不認可左金英「工傷」，因此不同意提交「老工傷」人員確認申請，將其納入工傷保險統籌管理。

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　　「老工傷」人員納入統籌　用人單位需繳納風險備用金

　　目前左金英的「老工傷」認定還差單位的蓋章。

　　「工傷保險屬於一種只有用人單位承擔費用的社會保險制度，如果勞動者在工作過程中發生意外造成人身損害的話，此時需要單位先申請進行工傷認定，之後才有可能獲得相應的工傷保險賠償。而其中，往往會結合工傷鑑定的結果來確定應該享受怎樣的工傷保險待遇。」濟寧市人力資源和社會保障局工傷保險科工作人員介紹。根據規定，職工在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的可以被認定為工傷。經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑑定。勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。

　　「老工傷」人員是指用人單位（包括企事業單位、民間非盈利組織）參加工傷保險前，因工傷事故或患職業病形成的工傷人員和工亡人員供養親屬。「工傷保險啟動實施後，單位按規定參保並及時足額繳納工傷保險費的，一次性繳納風險備用金後，將『老工傷』人員全部納入工傷保險社會統籌。」該工作人員說。對於已經評定傷殘等級並經勞動能力鑑定委員會確認需要生活護理的工傷職工，從工傷保險基金按月支付生活護理費。工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構成。

　　根據《工傷保險條例》規定，應當由工傷保險基金承擔的各項費用全部納入「老工傷」人員的待遇項目，包括工傷醫療費、傷殘津貼、護理費、供養親屬撫恤金、輔助器具配置費等。「老工傷」納入工傷保險統籌管理後，由工傷保險經辦機構根據單位提供的原始材料，對傷殘津貼、護理費、供養親屬撫恤金進行核實後，可由單位自行負責發放，或將工傷職工納入工傷保險統籌管理，由工傷保險經辦機構負責發放。（齊魯晚報·齊魯壹點記者　褚思雨）