【警告】長期吸菸加速腫瘤進展!戒菸多久才能提高術後生存?

由於計算機斷層攝影術（CT）的廣泛應用，世界範圍內非小細胞肺癌（NSCLC）的手術病例不斷增加。然而，儘管早期非小細胞肺癌完全切除，但肺癌復發率很高。

多項研究表明，一些圍手術期臨床病理因素，如胸膜侵犯(PL)、血管侵犯(VI)和淋巴管滲透(LY)被認為是早期非小細胞肺癌腫瘤復發的預測標誌物。這些因素以及淋巴結轉移是反映早期NSCLC腫瘤侵襲性的代表性標誌物。

非腺癌，如鱗狀細胞癌，通常被認為與大量吸菸有關。吸入更深、更頻繁的低劑量過濾嘴香菸可能會增加致癌物質到肺周圍的輸送。這可能會增加肺腺癌的發病率，具有特定基因特徵的非吸菸者也可能患肺腺癌。有報導稱，術前戒菸可預防圍手術期併發症，如術後肺炎。然而，術前吸菸對早期NSCLC的進展和侵襲性的影響尚不清楚。

此外，由於世界範圍內關於戒菸作為預防肺癌和其他癌症手段的重要性的教育努力，戒菸的吸菸者人數有所增加。不幸的是，一些戒菸者仍然可能被診斷為非小細胞肺癌。為了鼓勵現在的吸菸者戒菸，我們應該能夠在診斷為I期NSCLC之前提供關於戒菸時間的信息，這可能會導致吸菸者與非吸菸者相似的結局和預後。但是，目前無法獲得該信息。

在本研究中，我們研究了病理I期非小細胞肺癌切除後的預後因素與術前吸菸狀況的關係，還調查了戒菸時間與術後生存的關係。

研究方法

本研究共納入2004年1月至2018年12月接受過完整切除和系統淋巴結清掃的453例病理I期NSCLC患者。病理檢查排除浸潤性直徑>4 cm或淋巴結轉移的病例。在回顧性研究中，節段切除術和系統淋巴結切除術被列為局限性手術。接受楔形切除和/或新輔助化療的患者被排除在外。隨訪不到一年的患者被排除在外。

入組患者的人群特徵為：242例為男性，211例為女性；中位年齡為71歲；中位觀察周期為58.7個月；289例有吸菸史，164例未曾吸菸；103例有COPD（慢性阻塞性疾病），250例不曾患有COPD；396例進行過肺葉切除術，57例進行過肺段切除術；組織學類型包括腺癌（325）、鱗癌（97）、腺鱗癌（10）、其他（21）；65例淋巴管滲透、388例未有淋巴管滲透；154例存在血管侵犯，299例未有血管侵犯；111例有胸膜侵犯，342例未有胸膜侵犯；365例患者侵襲性≤3cm，88例患者侵襲性﹥3cm；腫瘤分期包括I期（59例）、Ia期（45例）、Ib期（102例）、Ic期（88例）、IIa期（159例）。

圖註：入組患者的人群特徵

研究結果

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促進腫瘤進展的病理因素

在對453例患者的生存分析中，中位生存期為137個月(95%可信區間為130-144個月)。5年和10年生存率（OS）分別為84.9%和68.4%，5年和10年無復發生存期（RFS）分別為75.8%和62.6%。

在325例腺癌患者中，死亡49例(15.1%)，復發49例(15.1%)；128例非腺癌患者中，死亡34例(26.6%)，復發23例(18.0%)。

在腺癌的單變量生存分析中，侵襲性大小、淋巴管滲透、血管侵犯和胸膜侵犯的存在、吸菸史與不良預後顯著相關。

在多因素分析中，血管侵犯和胸膜侵犯被確定為腺癌患者的獨立預後因素。在非腺癌的病例中也觀察到類似的結果。這些結果表明，淋巴管滲透、血管侵犯和胸膜侵犯不僅是預後因素，而且可以作為腫瘤惡性程度的替代標誌物。

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病理因素與吸菸狀況的關係

在腺癌患者中，不僅浸潤性腫瘤的大小，吸菸習慣與病理因素也有顯著相關，而非腺癌患者中則沒有這種關係。這些結果表明，吸菸可能有助於腺癌的進展。

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在病理I期腺癌中，長期吸菸加速了腫瘤進展

在臨床資料中，我們關注的是I期非小細胞肺癌患者的吸菸史。吸菸狀況通過以下四個參數進行評估：每日吸菸數量、吸菸年數、包年和戒菸後的年數。研究表明淋巴管滲透、血管侵犯和胸膜侵犯與腺癌患者的累積吸菸習慣顯著相關。特別是，長期戒菸可能減輕腺癌的局部侵襲。相反，在非腺癌中，吸菸時間和這些因素之間沒有明顯的關係。

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吸菸對腺癌腫瘤進展的影響與浸潤性大小有關

一般來說，隨著腫瘤浸潤部分的增加，其惡性特徵加快，這可以從TNM分期的「T」因子中看到。

根據浸潤大小將I期腺癌分為3組：≤2、2 - 3、3-4 cm。雖然術前吸菸對術後OS和疾病特異性生存率（DSS）無明顯影響，但未吸菸的≤3cm腺癌患者RFS較好。

疾病特異性生存率：在研究或治療組中，在規定的時間內未死於特定疾病的人的百分比。時間周期通常從診斷或治療開始時開始，到死亡時結束。死於非研究疾病的患者不在此計算範圍內。

吸菸狀態與病理因素的關係中，在≤2cm的腺癌患者中，胸膜侵犯與吸菸的頻繁有關；在2-3 cm的腺癌患者中，血管侵犯和胸膜侵犯均與吸菸的頻繁有關；在>3 cm腺癌中，二者無明顯相關性。

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腺癌的組織學亞型與吸菸習慣

腺癌的主要病理亞型應在病理報告中描述。本研究的病例包括127例胚層, 115例乳頭狀，62例腺泡，17例實體和4例粘液腺癌，無微乳頭狀為主的腺癌病例。據報導，帶有微乳頭狀成分的腺癌預後較差，且有較高的復發頻率。因此，我們根據微乳頭狀成分的存在/缺失以及腺癌的主要亞型來評估吸菸的影響。

雖然各亞型的術後生存率不受吸菸史的影響，但在胚層腺癌和乳頭狀腺癌中胸膜侵犯與重度吸菸相關，在腺泡腺癌和實體腺癌中血管侵犯與吸菸相關。粘液浸潤性腺癌由於病例數量少而未被分析。

6

在≤3cm的腺癌中，戒菸至少10年與非吸菸者的預後相似

根據研究結果，吸菸加速了≤3cm的腺癌的腫瘤進展。早期戒菸被認為有助於減少圍手術期併發症，也可延長NSCLC術後的生存期。然而，肺腺癌手術切除後，戒菸的持續時間是否能帶來生存益處尚不清楚。

當戒菸≥5年的前吸菸者與不吸菸者合併時，各腺癌大小組與病理因素均無明顯相關性。

在≤2 cm和2-3 cm的腺癌中，既往吸菸者（戒菸小於5年的當前或已戒菸者）和未吸菸者之間的術後生存也沒有統計學差異。

而戒菸≥10年、≥15年、≥20年的患者則與病理因素相關（尤其是2-3 cm的腺癌），且預後明顯好於吸菸者。

這說明對於≤3cm的腺癌患者，至少需要10年的戒菸才能達到與不吸菸者相似的術後預後。相比之下，>3cm的腺癌可以獨立於術前吸菸狀態而生長和侵襲。

討論

病理因素淋巴管滲透、血管侵犯、胸膜侵犯與腺癌術前吸菸程度顯著相關，尤其是浸潤直徑2-3 cm的腺癌，而非腺癌未發現這一關係。多項研究表明，我們的研究結果一致認為，在手術切除的早期NSCLC中，一些臨床病理因素，包括血管侵犯和胸膜侵犯，是不利的預後因素。顯然，這些病理結果代表了腫瘤細胞的轉移過程。

吸菸會促進這一過程，特別是在≤3cm的腺癌中，說明重度吸菸者的腺癌雖然體積小，但惡性程度較高，預後較差。

事實上，一些臨床試驗已經證明，胸部篩查，包括CT篩查，應該被推薦給有30年以上煙齡的高危患者。毋庸置疑，除了定期的胸部檢查，早期的幹預措施，如手術，對於目前或已戒菸的非小細胞肺癌患者來說，是提高生存率的必要手段。

結論

1、吸菸促進腫瘤進展，以血管侵犯和胸膜侵犯為代表，特別是在2-3 cm的病理I期腺癌中。

2、大的腺癌和任何大小的非腺癌都可能生長並成為侵襲性的，與術前吸菸情況無關。

3、10年或10年以上的戒菸可能對術後生存有利。

4、生存結果似乎與戒菸的持續時間成比例相關。因此，現在的吸菸者即使將來患有肺腺癌，也應該戒菸以確保更長的生存時間。

參考來源：

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