核心提示：Ⅲ期結腸癌：化療後循環腫瘤DNA分析可識別復發高風險患者；點亮CRC無化療治療希望的BEACON試驗結果遭質疑？ 幽門螺桿菌感染後患胃癌的危險因素有哪些？
Ⅲ期結腸癌：化療後循環腫瘤DNA分析可識別復發高風險患者；點亮CRC無化療治療希望的BEACON試驗結果遭質疑？ 幽門螺桿菌感染後患胃癌的危險因素有哪些？
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Ⅲ期結腸癌：化療後循環腫瘤DNA分析可識別復發高風險患者
對於Ⅲ期結腸癌患者，輔助化療可通過消除微小殘留病變來預防復發。但是，目前尚不能確定哪些患者在完成標準輔助治療後仍有很高的復發風險。
澳大利亞 Walter and Eliza Hall醫學研究所Jeanne Tie的一項前瞻性研究發現，化療後循環腫瘤DNA（ctDNA）分析可識別復發風險高的Ⅲ期結腸癌患者，而術後ctDNA是有前景的Ⅲ期結腸癌預後標誌物[1，2]。研究結果近日發表於《JAMA Oncology》。
研究者表示，支持在這一復發高風險人群（可能從其他治療中受益）中進行新藥臨床試驗，從而為其帶來更多選擇。
■ 研究細節
在該項多中心、基於人群的隊列研究中，從2014年到2017年，研究人員前瞻性招募了100例新診斷Ⅲ期結直腸癌且行R0切除的患者，這些患者在術後接受了6個月輔助化療（基於奧沙利鉑方案或氟嘧啶單藥）。
在納入最終分析的96例患者（3例因Ⅳ期疾病而排除，1例因術後血液樣本問題而排除），測序分析了15個常見結直腸癌突變基因，並鑑定了其體細胞突變。
主要終點為檢測ctDNA水平和無復發生存時間（RFI）。
結果顯示，在96個術後樣本中，有20個（21%）可檢測到ctDNA（ctDNA陽性）。在88個化療後樣本中，有15個（17%）可檢測到ctDNA。
術後ctDNA陽性與復發風險增加相關；術後ctDNA陽性患者中，3年RFI事件比例為47%，而無法檢測出ctDNA（ctDNA陰性）患者為76%。
化療後ctDNA狀態與RFI密切相關；化療後ctDNA陽性患者3年RFI事件比例為30%，而ctDNA陰性患者為77%。
調整已知臨床病理危險因素後發現，術後ctDNA狀態與RFI獨立相關性最強（HR 7.5，P <0.001）。
■ 述評
在同期述評中，美國馬裡蘭州健康科學統一服務大學Harry Burke和休斯頓MD安德森癌症中心Scott Kopetz表示，在實施具有治癒意圖的療法後，患者和醫生都會想到一個關鍵問題：癌症能治癒嗎？不幸的是，由於目前的監測標準存在一定局限性，因此，無法確定所有的腫瘤細胞都已被根除，無法確保治癒。
Burke和Kopetz指出，術後可檢測到ctDNA的存在，可能意味著這些患者不能從輔助化療獲益。然而，當前的研究確定了一個患者亞組，即術後可檢測到ctDNA，但化療後有較長的無病期且可潛在治癒的患者，這是一條非常有價值的信息。
02
點亮CRC無化療治療希望的BEACON試驗結果遭質疑？
最近報導的BEACON試驗表明，對於BRAF V600E突變型轉移性CRC患者，與傳統化療相比，三聯靶向治療方案（BRAF抑制劑Encorafenib、MEK抑制劑Binimetinib和EGFR抑制劑西妥昔單抗）顯著改善總生存（OS）。BEACON試驗結果最早在世界胃腸癌大會（WCGC）上公布，現已在《新英格蘭醫學雜誌》上正式發表[3]。
因該試驗結果可能改變臨床實踐，其廣受胃腸道癌症專家稱讚，但是，同時也遭受了直言不諱的腫瘤學評論家的嚴厲批評[4]。
■ 評論
在WCGC上，該研究的主要研究者、美國德克薩斯大學安德森癌症中心Scott Kopetz評論說：「該研究是在前瞻性生物標誌物定義亞組（BRAF V600E突變CRC患者）中，證實無化療的靶向治療方案可帶來生存獲益的第一個證據。」
Kopetz指出，該三聯療法用於治療轉移性CRC已被寫入美國國家綜合癌症網絡（NCCN）指南。
在最近的Medscape視頻評論中，英國牛津癌症中心David Kerr認為，BEACON試驗結果將改變臨床實踐。
但是，這項研究遭到了美國俄勒岡健康與科學大學Vinay Prasad的嚴厲批評。Prasad在他的播客（podcast）上稱，BEACON試驗是一項「報告最差的隨機對照試驗」，原因是：其未能提供基本信息、對照組方案的選擇詳細信息，以及對原始公布的方案多次修改等。
Prasad指出，BEACON試驗存在「很多缺陷」。比如，選擇西妥昔單抗（該治療對BRAF V600E突變CRC沒有作用）作為對照治療，沒有闡述清楚對照組接受兩種治療選擇的患者比例分別是多少。另外，該試驗中沒有患者的完整納入和排除標準。
Prasad還指出，關於從轉移性疾病診斷到入組的時間，入組前患者存活了多長時間，以及籤署研究協議前後的治療方法，均未闡明。
Prasad表示，應對發表的BEACON試驗文章 「深入審查」。該文章讀起來更像是新聞稿，而不是科學文章，並且它沒有回答讀者想知道的基本問題。
■ 研究結果細節
BEACON是一項開放標籤的3期臨床試驗，納入665例先前接受一種或兩種治療方案後疾病進展的BRAF V600E突變轉移性CRC患者。患者被分為三組：一組接受三聯靶向治療（Encorafenib、Binimetinib和西妥昔單抗），一組接受雙聯靶向治療（Encorafenib+西妥昔單抗），第三組（對照組）接受標準化療[醫生選擇的西妥昔單抗+伊立替康，或西妥昔單抗+FOLFIRI（亞葉酸、氟尿嘧啶和伊立替康）]。
結果顯示，三聯療法組的中位OS為9.0個月，對照組為5.4個月[死亡風險比（HR）為0.52，P<0.001 ]。雙聯療法組的中位OS為8.4個月。
三聯療法組的客觀緩解率為26%，而對照組為2%（P<0.001）。雙聯療法組客觀緩解率為20%，也顯著高於對照組（P<0.001）。
在安全性方面，三聯療法組中3級或更高級別不良事件發生率為58%，雙聯療法組為50%，對照組為61%。
03
幽門螺桿菌感染後患胃癌的危險因素有哪些？
美國一項納入371，813例幽門螺桿菌感染患者的回顧性隊列研究顯示，少數民族和吸菸者患胃癌的風險明顯更高。若成功根除幽門螺桿菌，可降低患胃癌風險[5]。
■ 研究細節
幽門螺桿菌感染是胃癌發生的重要危險因素。研究者從美國退伍軍人健康管理局（Veterans Health Administration）收集了自1994年1月至2018年12月診斷為幽門螺桿菌感染的患者（371，813例，中位年齡為62歲，92.3%為男性）的數據，旨在評估檢出幽門螺桿菌後遠端胃腺癌的發生率和危險因素。
主要研究終點為在檢出幽門螺桿菌感染後30天或更長時間內遠端胃腺癌的診斷情況。研究者通過競爭性風險分析進行了事件調查（在發生癌症前死亡為競爭性風險）。
結果顯示，幽門螺桿菌感染後5年、10年和20年的胃癌累計發生率分別為0.37%、0.5%和0.65%。
與胃癌相關的因素包括檢出幽門螺桿菌感染時的年齡較大[亞組風險比（SHR）1.13，P<0.001]、黑人/非裔美國人（SHR 2.00）、亞裔（SHR 2.52）、西班牙裔或拉丁裔（SHR 1.59，P<0.001）、吸菸史（SHR 1.38，P<0.001）。
與男性相比，女性患胃腺癌的風險顯著降低（SHR 0.52，P<0.001）；對於基於血清抗體陽性檢測出幽門螺桿菌感染的患者，其患癌風險也較低（SHR 0.74，P=0.04）。
對於接受幽門螺桿菌感染治療的患者，其患胃癌的風險仍然較高（SHR 1.16，P=0.51）；但是，對於治療後證實幽門螺桿菌根除的患者，其患胃癌風險降低（SHR 0.24，P<0.001）。
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