糖友需嚴防兩種急性併發症
血糖過高或過低都有危險
中國醫科大學附屬一院內分泌科主任醫師
中華預防醫學會糖尿病預防與控制專業委員會委員 王秋月
糖尿病主要是由於自身胰島素分泌不足或利用缺陷導致的以慢性高血糖為主要特徵的代謝性疾病。血糖控制不佳可以引發多種組織和器官的損害，我們稱這種損害為併發症。它會影響糖尿病患者的身心健康，是糖尿病患者致死、致殘的最主要原因。
糖尿病併發症分為慢性併發症和急性併發症，這裡我們主要介紹一下糖尿病的急性併發症。糖尿病急性併發症目前比較公認的分類包括兩種：糖尿病酮症酸中毒、高滲高血糖症候群。
體內胰島素不足、嚴重外傷或手術、藥物使用
都會誘發糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常見的急症，是由於體內缺少胰島素或胰島素作用不足或拮抗胰島素作用的激素增多所導致的患者體內血糖過高、酮症及酸中毒為主要表現的嚴重代謝紊亂症候群。
無論是1型還是2型糖尿病患者，酮症酸中毒常見的誘因均是感染。1型糖尿病患者本身就容易發生酮症酸中毒，2型糖尿病患者在一定誘因作用下也可以發生酮症酸中毒。
首先，體內胰島素不足。比如，1型糖尿病患者本來應該終身應用胰島素，但是由於某種原因停用了胰島素；2型糖尿病患者出現了胰島功能嚴重破壞，需要用胰島素治療，但是有的患者未能及時啟用胰島素。
其次，各種應激狀態。應激狀態是指各種感染、手術、嚴重的外傷及精神創傷等。人體在應激狀態下所需要的胰島素要比正常狀態下所需的胰島素多。
最後，某些藥物，如糖皮質激素。糖皮質激素是拮抗胰島素作用的激素，如果糖尿病患者正在應用糖皮質激素，就應及時補充相應劑量的胰島素。
出現以上情況，如不能及時補充足夠量的胰島素，將導致血中葡萄糖過高，脂肪分解增加，引起酮症及酸中毒。
糖尿病症狀加重，伴噁心嘔吐，呼氣有爛蘋果味
提示有糖尿病酮症酸中毒症狀
那麼，糖尿病酮症酸中毒都有哪些臨床表現呢？最主要表現是原有糖尿病症狀的進一步加重。患者可以有嚴重的「三多一少」症狀。由於血糖明顯增高，血酮體升高，出現尿糖、尿酮增多，故引起滲透性利尿，患者尿量明顯增多，導致體內失水，口渴嚴重。但由於酸中毒的存在，患者可伴有噁心嘔吐，所以難以補足丟失的水分。進一步可以出現皮膚彈性差，甚至血壓下降，晚期可有休克甚至昏迷。
另外，因為酸中毒，患者可以有呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味。酸中毒還可以引起外周血管擴張，即使存在感染，體溫也可以正常，需要警惕。少數患者可能出現腹痛。
如果患者突然出現糖尿病原有症狀加重，伴有噁心嘔吐、失水、血壓低、酸中毒，尤其呼吸中有爛蘋果味，就要首先考慮是否存在酮症酸中毒，應儘快進行血糖、血酮體、尿酮體、血氣分析等檢查。如果血糖>11.1毫摩爾/升，伴有血酮體和尿酮體增加，血pH<7.3或碳酸氫根<15毫摩爾/升，可以診斷為糖尿病酮症酸中毒。
糖尿病是終身疾病，患者平時要做好血糖管理，初診患者最好到正規醫院就診，醫生會根據患者本身的胰島功能、血糖水平及併發症等情況制定出一套合理的治療方案。要及時果斷起始和調整胰島素用量。一旦出現酮症酸中毒要積極給予治療，治療的原則是儘快補液恢復失水狀態、小劑量靜脈輸注胰島素、糾正離子和酸鹼失衡、去除誘因。
高滲高血糖症候群
脫水和神經精神症狀更為突出
高滲高血糖症候群是另一種糖尿病急性代謝紊亂症候群，主要以高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無明顯酮症。患者可伴有不同的意識障礙甚至昏迷。其多見於老年2型糖尿病患者，在1型糖尿病患者中比較少見。
各種應激狀態都可以誘發本病，如感染、手術、創傷、心腦血管疾病等。另外，還有些藥物也可誘發高滲高血糖症候群，如糖皮質激素、利尿劑等。此外，一些老年人自我管理能力下降，攝入大量含糖飲料或者飲水不足也可誘發本病。
本病可以沒有明顯的「三多一少」症狀，與酮症酸中毒相比較，患者脫水和神經精神症狀更突出。患者可以逐漸出現嚴重的脫水、血壓下降等，神志表現異常，比如反應遲鈍、煩躁或者淡漠、嗜睡甚至昏迷；由於出現嚴重脫水，有的患者可以出現失語、肢體偏癱，還可以全身抽搐等等。此表現容易與腦血管疾病相混淆，病情嚴重者死亡率高。
患高滲高血糖症候群，血糖會明顯升高。血糖≥33.0毫摩爾/升、血漿有效滲透壓≥320毫摩爾/升、血清碳酸氫根離子≥15毫摩爾/升或pH≥7.30，即可診斷為本病。
◎ 概念解釋
什麼是酮體？什麼是酮症？什麼是酸中毒？酸中毒的危害是什麼?
酮體包括β－羥丁酸、乙醯乙酸、丙酮。前兩者是強有機酸，後者中性，是酮體中含量最少的成分。但是，丙酮可從呼吸道排出（爛蘋果氣味）。在糖尿病患者中主要是由於體內胰島素絕對或者相對不足導致糖、脂肪、蛋白質代謝障礙，脂肪動員和分解增加，導致酮體生成增多。
血中酮體濃度升高稱酮血症，尿中酮體排除增加稱酮尿症，兩者統稱為酮症。正常人血pH值是7.35~7.45。當血pH值<7.35，我們稱為酸中毒。如果糖尿病患者血中酮體增加，由於酮體中的β－羥丁酸、乙醯乙酸是酸性物質，當在血中達到一定濃度，體內的儲備鹼不足以將其中和時，可以導致血pH值下降，我們稱為酮症酸中毒。
酸中毒可以使胰島素敏感性下降，進一步導致胰島素作用不足；抑制組織氧利用和能量代謝；加重組織分解，使鉀離子從細胞內逸出，降低心肌收縮力，誘發心律失常。早期酸中毒可以刺激呼吸中樞引起呼吸加快；晚期則抑制呼吸中樞和整個中樞神經系統的功能，危及生命。
參考文獻：
1.《內科學》第9版，人民衛生出版社。
2.公開發表的相應的指南及文章。
文中圖片來自網絡
編輯 || 董超 李娜
值班主任 || 範宏博
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