非肺靜脈起源的陣發性房顫導管射頻消融一例

經典臨床病例 抽絲剝繭解析

身臨其境講解

課程由7位電生理手術例數超過5000的國內外優秀術者輪流擔任主講，通過回顧經典臨床病例，從心電圖解析、鑑別診斷、導管消融手術步驟等入手，一步步剖析各類電生理手術的要點和難點，幫助學員快速汲取要點精華，提升電生理術者的專業素養。

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詹賢章 教授

廣東省人民醫院

哈特瑞姆心臟醫生集團核心專家

病例介紹

臨床資料

患者男性，68歲，因反覆心悸5年入院。24h動態心電圖檢查結果示：陣發性心房顫動（房顫）。患者於2018年12月因陣發性房顫首次行導管射頻消融術（肺靜脈電隔離），術後1個月復發。服用「胺碘酮、美託洛爾」等藥物，症狀不能緩解，動態心電圖複查結果仍示為陣發性房顫。既往體健。心臟超聲檢查未見異常；食道超聲檢查，心房未見血栓。擬再次行導管射頻消融術。

電生理檢查及導管消融

圖1：雙側肺靜脈前庭補充消融及上腔靜脈電隔離三維圖

分步解析：

以PentaRay電極進行左房建模及標測，結果顯示右側上下肺靜脈、左下肺靜脈電位恢復傳導，右側肺靜脈前壁電位尤為明顯，分別予以補充消融直至肺靜脈電隔離（左圖）。考慮此患者為房顫消融術後復發病例，故本次消融除肺靜脈前庭補充放電消融外，還行上腔靜脈電隔離及三尖瓣峽部消融（峽部線極短），隔離後可見上腔靜脈自律性電位（右圖）。

圖2：三磷酸腺苷（ATP）誘發短陣性房顫的心腔內電圖

分步解析：

靜脈快速注射三磷酸腺苷（ATP）30mg後，首先出現一個房性早搏（房早），繼而誘發房顫。誘發房顫的房早在CS電極記錄到的激動順序是：CS9-10近端與CS1-2遠端A波幾乎同時顯示，提示房早起源於左房後壁可能性大。重複第二次注射ATP，早搏激動順序相同，可重複誘發短陣性房顫。

圖3：ATP觸發的房早及短陣性房顫12導聯體表心電圖

分步解析：

患者基礎心律為竇性心律，V1導聯P波呈「+/-」雙向；應用ATP後首先出現一個房早，繼而觸發短陣性房顫。此房早P波形態：V1～V6導聯呈「+」向，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈「-/+」雙向。結合腔內電圖早搏時CS電極記錄的激動順序，初步判斷早搏起源於左房後壁中下部。

圖4：多極電極PentaRay（Pen）記錄到的房早（ATP誘發）腔內電圖

分步解析：

根據體表心電圖房早P波形態及CS激動順序，初步判斷房早起源於左房後壁中下部位，故將PentaRay電極置於左房後壁（靠近二尖瓣環），電極呈「放射狀」貼靠，使多極電極能同步記錄到穩定的A波（左側三維圖所示）。第三次靜脈快速注射ATP，PentaRay電極15-16記錄到明顯提早的激動，局部電圖呈碎裂狀（紅色橢圓圈、右圖Pen15-16所示），予以局部消融（粉色及深紅色點所示）。

圖5：消融後重複注射ATP後所記錄到的腔內電圖及體表心電圖

分步解析：

經上述部位消融後，第四次快速注射ATP30mg，心率減慢，出現竇性停搏、房室傳導阻滯，需右心室起搏；腔內電圖及體表心電圖均未再記錄到消融前可重複出現的房早及房顫（左、右圖），觸發灶已消失，說明消融成功。

術後隨訪

術後常規隨訪，定期行24h動態心電圖檢查。結果顯示術後9個月複查3次動態心電圖，記錄到房早僅14~48個/24h。未服用抗心律失常藥物，房顫未復發，無心悸症狀。

病例總結

此患者診斷為陣發性房顫，首次導管消融術後1個月復發。本次再消融，標測發現右側、左下肺靜脈電位恢復，予以補充消融並行上腔靜脈電隔離。術後兩次靜脈快速應用ATP，均出現形態相同的房早，並觸發短陣性房顫。根據房早體表心電圖P波形態及腔內電圖CS激動順序，初步判斷房早起源於左房後壁中下部位，在PentaRay多極電極標測指導下消融獲成功。

對房顫術後復發病例，除常規觀察肺靜脈電位是否恢復外，還需用藥物如ATP、異丙腎上腺素及心房快速刺激，觀察是否存在非肺靜脈觸發灶。PentaRay電極柔韌性好，有助於心房壁的貼靠，同時可記錄到10對雙極電圖，有助於肺靜脈外起源觸發灶的快速標測。

非肺靜脈觸發的房顫導管消融治療

房顫發生的電生理機制包括觸發和維持機制。1998年Ha ssaguerre教授團隊發現源自肺靜脈的異常電活動可誘發房顫，自此雙側肺靜脈電隔離成為房顫導管消融的基石。 隨著進一步的研究，發現非肺靜脈起源觸發灶在房顫的觸發和維持中發揮一定的作用。既往的研究發現在初次房顫導管消融患者中，有高達30%的患者存在非肺靜脈起源觸發灶，而在二次消融手術患者中，這一比例可高達45.9%。G ko lan教授等人發現多次消融手術的患者中，新發非肺靜脈起源的觸發灶為導致房顫復發的主要原因。

常見的非肺靜脈起源觸發灶包括：上腔靜脈、左房後壁、界嵴、房間隔、冠狀竇、Marshall韌帶、左右心耳和歐式瓣。不同研究中非肺靜脈起源觸發灶發生率存在一定的差異，這可能與手術過程中誘發方式或者對觸發灶的定義存在差異有關。 在首次房顫手術的病人中，各非肺靜脈起源觸發灶的比例分別為：左房（25.3%）、上腔靜脈（22.2%）、冠狀竇（18.0%）、右房合併界嵴（17.4%）、房間隔（7.9%）、Marshall韌帶（3.9%）、其他（2.3%）；而在復發的房顫患者中，上腔靜脈、房間隔和左房為最主要的非肺靜脈起源觸發灶。在房顫的導管消融過程中，對非肺靜脈起源觸發灶的標測和消融對減少房顫消融手術後復發率尤為重要。因此，在消融過程中需要術者能夠準確標測並成功消融靶區域。為避免手術時藥物對電生理檢查結果產生影響，術前需暫停抗心律失常藥物至少5個藥物半衰期，對於β受體阻滯劑藥物需根據患者實際情況儘可能停藥24小時以上。

常用於誘發非肺靜脈起源觸發灶的方法包括以下幾種：

（1）如果患者術中為房顫心律，可通過電復律使患者恢復竇性心律，然後觀察患者的心律變化，當患者重新自發房顫時，仔細分析患者觸發房顫時的心電改變以大致判斷觸發灶的起源；

（2）如果患者一直為竇性心律或轉律後無自發性房顫，可通過靜脈滴注異丙腎上腺素觀察是否有自發的房顫；如果沒有自發的房顫，可通過心房超速起搏誘發，但這一方法可能需要多次進行以檢驗其可重複性；

（3）可以通過「彈丸式」注射三磷酸腺苷（ATP），觀察是否可觸發房顫；必要時可再次通過心房超速起搏進行誘發。

通過上述方法可以顯示非肺靜脈起源的觸發灶，但對於觸發灶的定位需要依靠體表心電圖的P波形態、心腔內電極的激動順序及電位特點、以及三維圖像上對觸發灶的詳細標測。通過體表心電圖的P波形態，可初步定位該觸發灶的起源（附圖1）。 另外，通過心腔內各電極間的激動順序及電位特點也可以對觸發灶的起源進行判斷，通過對比冠狀竇電極近端、中間和遠端的激動順序可以提示該觸發灶的起源（附圖2）。Higa教授等通過高位右房電極、希氏束電極、冠狀竇電極等的激動順序比較判斷觸發灶起源（附圖3）。 而上腔靜脈和右側肺靜脈,或左心耳和左側肺靜脈，由於兩個結構相毗鄰，因此在左側或右側肺靜脈的位置可能記錄到相應的遠場電位，從而提示觸發灶起源的可能部位。通過前兩個方法初步定位非肺靜脈起源觸發灶後，進一步使用三維標測系統（Carto、EnSite、Rhythmia等系統）對觸發灶區域進行詳細標測並進行消融。最後，非肺靜脈起源觸發灶消融成功的標誌為反覆注射異丙腎上腺素或者腺苷檢驗後均未能再次誘發心房顫動。

附圖1：根據12導聯心電圖P波形態進行定位。

CS：冠狀竇；CT：界嵴；ER：歐氏嵴；Inf：下壁；LA：左房；LAA：左心耳；Lat：側壁；LOM：Marshall韌帶；MA：二尖瓣環；Med：中部；PW：P波；RA：右房；RAA：右心耳；Sept：間隔；SR：竇律；Sup：上部；TA：三尖瓣環。（Heart Rhythm, 2017, 14: 1087-1096）

附圖2：冠狀竇電極（CS）最早心房激動位置對可能的觸發灶的提示示意圖。CS：冠狀竇；LA：左房；LAA：左心耳；LOM：Marshall韌帶；MA：二尖瓣環；CS os：冠狀竇口。（Heart Rhythm, 2017, 14: 1087-1096）

附圖3：Higa等對於非肺靜脈起源觸發灶定位的方法。

CS：冠狀竇；CSd：冠狀竇遠端；CSp：冠狀竇近端；CT：界嵴；His：希氏束；HRA：高位右房；LA：左房；LOM：Marshall韌帶；L-PV：左肺靜脈；RA：右房；R-PV：右房靜脈；SVC：上腔靜脈。（Heart Rhythm, 2006, 3: 1386-90）

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