兒童青少年ASD患者睡眠問題的管理:AAN指南核心推薦

2020-11-30 醫脈通

兒童青少年ASD患者睡眠問題的管理：AAN指南核心推薦

2020-04-02 來源：醫脈通

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睡眠紊亂在孤獨症譜系障礙（ASD）患者中相當常見，包括難以入睡、夜間頻繁醒來且遲遲不能再入睡、睡眠-覺醒模式不規律、總睡眠時長較短、晨間早醒等。44%-83%的兒童青少年ASD患者伴有睡眠異常；這些症狀往往持續存在，加重ASD核心症狀，損害軀體健康、日間功能及生活質量。


日前，美國神經病學學會（AAN）組織相關專家，針對兒童青少年ASD患者失眠及睡眠行為紊亂的治療制定了實踐指南，全文於本月發表在Neurology（影響因子 8.689）。以下簡要介紹核心推薦：


推薦一：共病軀體疾病及聯用藥物


兒童青少年ASD患者更容易共病可導致睡眠紊亂的疾病，如智力殘疾、睡眠呼吸暫停、癲癇、胃腸道紊亂（包括胃食管反流病[GERD]）、抑鬱、焦慮、精神病性障礙、雙相障礙及注意缺陷多動障礙（ADHD）。與此同時，這一人群也更容易使用可能擾亂睡眠的藥物，如興奮劑、抗癲癇藥及其他精神藥物。


針對伴有睡眠問題的ASD患兒，臨床中應評估可能影響睡眠的共病及聯用藥物情況，確保共病得到了恰當的管理，以及聯用藥物能夠停用或調整。


推薦二：行為幹預


環境及家庭因素，包括不利於良好睡眠的育兒行為及就寢習慣，均可導致ASD患兒出現睡眠紊亂。儘管目前，有關父母教育及行為幹預改善ASD患兒睡眠的確鑿證據仍較為缺乏，但以下手段可加以考慮：


▲ 「哭聲免疫法」（Unmodified extinction）：父母為患兒設定固定的就寢及起床時間，並忽略患兒在兩個時間點之間出現的抗議行為。


▲ 「哭聲控制法」（Graduated extinction）：父母忽略患兒在預設睡眠時段（可固定或逐漸延長）內的抵抗行為，隨後以不強化抵抗行為的方式予以回應（如，簡短及無趣的口頭安撫）。


▲ 「積極睡前儀式」（Positive routines）：父母制定並嚴格遵循常規的睡前平靜儀式。


▲ 「推遲入睡時間」（Bedtime fading）：父母在接近患兒開始入睡的時間讓其上床睡覺。


此外，聯用或不聯用褪黑素的家庭認知行為治療（CBT）有望改善ASD患兒睡眠的多個方面。如有的研究中，患兒家人首先參加4次每周一次、每次50分鐘的CBT，內容為改良睡眠相關行為的宣教及指導，按要求完成實踐性質的家庭作業，並在12周內完成每個月2次的維持課程。


作為兒科的一般原則，行為幹預應作為優先於藥物的一線治療手段。然而，此類手段要想成功，一方面需要能夠傳授恰當技術的醫生，另一方面需要父母堅定不移地執行，即便行為矯正會造成種種不適及挑戰。


推薦三：褪黑素


若管理共病及開展行為幹預未能有效改善ASD患兒的睡眠，藥物治療可作為輔助治療手段。然而回顧既往文獻，鮮有研究探討ASD患者睡眠紊亂的藥物治療（抗抑鬱藥、α-腎上腺素能激動劑、苯二氮䓬、抗癲癇藥物、抗精神病藥），而現有研究也無法判斷哪些患者更容易從治療中獲益。治療失眠的藥物中，無一正式獲批用於兒童患者。


相比而言，針對褪黑素的研究質量相對較高，且目前有一定的把握認為，褪黑素可改善ASD患兒睡眠的多個方面。


本次文獻回顧中，相關研究使用了藥品級別的褪黑素製劑，且用法用量也得到了明確。例如，一項研究中褪黑素緩釋劑型的劑量為10mg/d，另一項研究為3mg/d，還有一項研究以速釋劑型2mg起始，逐漸加量至10mg。市面上有很多含褪黑素的非處方藥產品，其含量不盡相同，而通過處方獲取的褪黑素能夠更好地反映臨床研究的發現。


作為助眠藥物使用時，褪黑素以低劑量（1-3mg/d）起始，睡前30-60分鐘給藥，逐漸加至有效劑量，最高劑量不超過10mg/d。鑑於褪黑素速釋劑型的半衰期很短（40分鐘），該劑型可能更有助於改善入睡困難，而緩釋劑型可能更有助於改善睡眠維持困難。


文獻回顧未發現褪黑素相關的嚴重不良事件（AEs），常見AE包括晨間睏倦、遺尿現象增加、頭痛、頭暈、腹瀉、皮疹及低體溫。目前，褪黑素正在安全地用於早產兒的神經保護治療，提示對於其他兒童群體可能也是安全的，但用於所有兒童群體的長期安全性數據均缺乏。鑑於褪黑素可抑制下丘腦-性腺軸，可能引發性早熟，其長期AE值得關注。


用於ASD患兒時，褪黑素對患兒及其家庭的獲益應與風險相權衡。無論如何，開展任何行為幹預及藥物治療時均應定期評估，確保該治療正在持續帶來獲益，且同時沒有新的AE發生。


推薦四：補充及替代治療


ASD患兒的家人常對各種各樣的補充及替代治療（CAM）產生興趣。文獻綜述顯示，Sound-to-Sleep（STS）床墊技術或可在2周內改善睡眠效率（SE），但或許不能改善睡眠潛伏期（SOL）、入睡後覺醒（WASO）及總睡眠時長（TST）指標。重力毯（Weighted blankets）或許不能改善SOL、SE、WASO、夜間醒來、TST及日間行為指標。其他CAM幹預手段尚缺乏高質量的研究證據。


針對STS床墊的研究未報告AE。針對重力毯的研究僅報告了一例AE：一名兒童出現了持續2天的皮疹，考慮可能與重力毯有關。重力毯的製作工藝存在差異；相關研究中，重力毯通過在內部均勻植入直徑3mm的鋼珠避免過於厚重，小規格重力毯的重量為2.25kg，大規格重力毯為4.5kg。


文獻索引：Williams Buckley A, Hirtz D, Oskoui M, et al. Practice guideline: Treatment for insomnia and disrupted sleep behavior in children and adolescents with autism spectrum disorder: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2020;94(9):392–404. doi:10.1212/WNL.0000000000009033


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